Insuffisance rénale aiguë du patient d’onco-hématologie Michael Darmon Service de réanimation médicale Hôpital Saint-Louis 1

Insuffisance rénale chez le patient d’onco-hématologie (POH) Généralités Cas particuliers IRA toxiques SLTA Myélome Greffe de Moelle Pronostic

Insuffisance rénale chez le patient d’onco-hématologie (POH) Généralités Cas particuliers IRA toxiques SLTA Myélome Greffe de Moelle Pronostic

Insuffisance rénale chez le patient d’onco-hématologie (POH) Chez les POH admis en réanimation: 12% à 49% vont présenter une insuffisance rénale aigue (IRA) 9% à 32% vont nécessiter la dialyse La mortalité associée à la survenue d’une IRA nécessitant la dialyse s’élève jusqu’a 85%. L’IRA limite les options thérapeutiques Traitements anti-tumoraux Traitement anti-infectieux Lanore JJ, Crit Care Med 1991 Benoit D, Nephrol Dial Transplant 2005 Azoulay, Intensive Care Med 2000 Benoit D, Nephrol Dial Transplant 2005

IRA chez POH IRA Post rénales IRA Pré rénale - Sepsis - Obstruction intra rénales Urate, Chaînes légères, Acyclovir, Metho… Obstruction extra rénal : Fibrose rétro péritonéale, obstruction urétérale IRA Pré rénale - Sepsis - Déshydratation - Syndrome d’Obstruction Sinusoïdal - Médicaments: anti-calcineurine, IEC, AINS… - Capillary-leak Syndrome: IL2 IRA Intrinsèque Nécrose tubulaire aigue Ischémie Néphrotoxiques Amphotericine, Ifosfamide, Cisplatine CIVD Hémolyse intravasculaire Néphropathies interstitielles Immuno-allergiques Pyélonéphrites Infiltration Néphropathies vasculaires MAT Obstructions vasculaires Glomérulonéphrites ?

Sepsis, Hémorragie, Diarrhée, Choc Toxiques : antibiotiques, Ampho B AINS, IEC… Compression, infiltration CIVD,SLTA Chimiothérapies N Immuno-allergique Sepsis, Hémorragie, Diarrhée, Choc Toxiques : antibiotiques, Ampho B Scanner Post transfusion  Hôpital

56 mois 975 patients OH admis 309 IRA Dialyse n= 98 (10.5%) 8

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309 patients (tumeurs solides: 233 ; hémopathies de haut grade: 51) 10

Saint-Louis 02-05: patients dialysés 11

Saint-Louis 02-05: patients dialysés 12

Saint-Louis 02-05: patients dialysés 13

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Toxicité rénale des chimiothérapies anti-tumorales Cisplatine Néphrotoxique le plus étudié Toxicité aiguë et chronique Prévention : hydratation +/- Amifostine Agents Alkylants Cystites hémorragiques NTA avec l’Ifosfamide Methotrexate MTX Haute dose ( > 1g/m²): 1 à 2% d’IRA Schuchter LM, J Clin Oncol 2002 Suarez A, J Clin Oncol 1991 Widemann BC, Cancer 2004 15

P=0.021 P=0.028

Toxicité rénale des chimiothérapies anti-tumorales Méthotréxate forte dose Toxicité hématologique Autres toxicités viscérales: Mucite Peau Foie Encéphalites Toxicité rénale ↓ Clearance MTX Aplasie, Lyell, Coma, Bactériémies d’origines digestives, IHC, Dialyse… 18

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Intoxication au Méthotrexate Prévention: Diurèse abondante et alcaline Surveillance de la Méthotrexatemie « Rescue » à l’acide folinique Éviction: des traitements interférant avec le métabolisme des folates des néphrotoxiques Prise en charge des intoxications: Folates fortes doses (240mg à 10g/j) Carboxypeptidase G2 ? EER thérapeutique inefficace ! 21

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Syndrome de Lyse Tumorale 23

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At most, urine alkalinization plays a minor preventive role. Hyperuricémie Hyperuricémie + alcalinisation des U Hyperuricémie + diurèse abondante It is concluded that high tubular fluid flow, …, is the primary mechanism of protection in acute urate nephropathy. At most, urine alkalinization plays a minor preventive role. 25

SLTA Guichard et al.

Hydration Rasburicase ICU admission Avoid urine alkalinization Do not correct hypoCa. Close monitoring (/4-6h)

Conséquences de l’IRA Guichard et al. 29 29

Questions non résolues Prévalence du SLTA Evaluation du risque d’IRA Traitement optimal; Quand admettre en réanimation Quand commencer l’EER

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IRA au cours du myélome Tubulopathie du myélome (Cast nephropathy) La plus fréquente précipitations tubulaires de chaînes légères Favorisée par: hypovolémie pH urinaire acide l’hypercalciurie Jusqu’à 50% de réversibilité Syndrome de Toni-Debré-Fanconi Amylose AL MIDD

Clark et al. Ann Intern Med 2005

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IRA au cours de la greffe de moelle Type de Greffe Publication Année EER Survie Allogénique Zager et al. 1989 24% 16% Gruss et al. 1995 24% 22.2% Parikh et al. 2002 33% 17.4% Hahn et al. 2003 20.6% 10% Autologue Merouani et al. 1996 6.8% 81.4%

Sepsis, Hémorragie, Diarrhée, Choc Maladie sous jacente: HPN, Drépanocytose, SLTA Greffon CSA, FK506 MAT, Néphrite radique Induction Sepsis, Hémorragie, Diarrhée, Choc Toxiques : antibiotiques, Ampho B Virus: Adénovirus, Polyomavirus SOS

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PRISE EN CHARGE PRECOCE DU SLTA GUICHARD et Al. 2008 44

49 Patients: 1 hémorragie intracérébrale 2 arrêts cardiaques 8 chocs cardiogéniques 11 Allogreffés - 6 VOD sévères - 1 GVH grade IV - 1 toxoplasmose

56 mois 975 patients OH admis 309 IRA Dialyse n= 98 (10.5%) 46

P=0.92 Non OH POH

Conclusion Complication fréquente des maladies malignes… …et le plus souvent multifactorielle Un impact pronostic variable selon la population étudiée Place de la prévention !