COSTA Charlotte LARDEAU Leslie L’agranulocytose

PLAN Définition et rappels 1° Le polynucléaire neutrophile 2° Définition de l’agranulocytose 3° Aspects cliniques 4° Les différents types d’agranulocytose   Agranulocytose médicamenteuse 1° Mécanismes et étiologies 2° Diagnostic 3° Traitement 4° Pronostic 5° Cas clinique

I. Définition et rappels 1° Le polynucléaire neutrophile Aspect caractéristique : noyau polylobé  3 lobes + granulations cytoplasmiques fines = neutrophiles. Valeurs usuelles : 1700 et 7500 PN/ mm3 soit 1,7 à 7,5x109/L

Fonctions du PNN : C L L C Mobilité  Chimiotactisme   Phagocytose  Bactéricidie  - Digestion C

2° Définition de l’agranulocytose = disparition des polynucléaires neutrophiles circulants < à 0,5x10⁹ PN/L Urgence majeure Très grand risque infectieux

3° Aspects cliniques Tableau infectieux sévère : 90% des cas Fièvre élevée Frissons Lésions sévères Pas d’organomégalie Lors de la suspicion d’une agranulocytose : Interrogatoire du patient Recherche de la prise éventuelle d’un médicament

4° Les différents types d’agranulocytose  - l’agranulocytose aiguë acquise = agranulocytose iatrogène : cause médicamenteuse Différents mécanismes : soit immunoallergique , soit toxique - l’agranulocytose constitutionnelle : maladie génétique - la neutropénie chronique idiopathique sévère - le syndrome de Felty : association d’une neutropénie et d’ une polyarthrite rhumatoïde

II. L’agranulocytose médicamenteuse = disparition aiguë des PMN en rapport avec une prise médicamenteuse 1) Mécanismes et étiologies a) Mécanismes TOXIQUE 2 types : IMMUNO-ALLERGIQUE

TOXIQUE IMMUNO-ALLERGIQUE cytotoxicité directe du médicament sur les progéniteurs granuleux pas de sensibilisation antérieure accident dose-dépendant inhibition in vitro de la granulopoïèse par le médicament - agranulocytose progressive fixation Ag/Ac sur les granulocytes entraînant leur destruction sensibilisation antérieure accident non dose-dépendant inhibition in vitro de la granulopoïèse par le sérum - agranulocytose brutale

Y Y Y Y Y Y Y Y Mécanisme immunoallergique : 1er contact : M 2ème contact : C’ M Y M Y Lyse du complexe immun

MEDICAMENTS CARDIO-VASCULAIRES b) Médicaments incriminés ANTALGIQUES ANTITHYROIDIENS ANTIBIOTIQUES HYPOGLYCEMIANTS ANTICONVULSIVANTS TRANQUILISANTS ANTI-INFLAMMATOIRES MEDICAMENTS CARDIO-VASCULAIRES ANTIPALUDEENS DIVERS

2° Diagnostic Bilan hématologique Hémogramme    nombre de leucocytes ≈ VN ou diminué  nombre de PNN = très abaissé, voire nul Frottis sanguin   Pour éliminer les artéfacts techniques  Pour étudier la morphologie des granulocytes résiduels le cas échéant, et celle des autres leucocytes

Myelogramme    utile pour le pronostic : Absence totale de granulocytes immatures et matures  10-15 jours pour que la granulopoïèse reprenne normalement  Excès de granulocytes immatures (myéloblastes et promyélocytes)  reconstitution granuleuse est alors souvent plus rapide (5-8 jours) Le myélogramme fait le diagnostic d’agranulocytose : moelle riche mais amputée des éléments granuleux matures - Pas d’anomalie des autres lignées

Bilan infectieux Réalisation d’ECBU, d’hémoculture, de coproculture, de prélèvement de gorge Tests immunologiques très rarement réalisés mais peuvent permettre de préciser l’étiologie

3° Traitement Pas de réel traitement spécifique de l’agranulocytose iatrogène arrêt immédiat du médicament en cause ou suspect éviter les complications infectieuses : isolement , surveillance clinique. Dès l’apparition de fièvre  antibiothérapie à large spectre Transfusion de granulocytes possibles Les facteurs de croissance granulocytaire : les G-CSF : utilisés dans le but d’accélérer l'hématopoïèse et ainsi accélérer la guérison  Agranulocytoses post-chimiothérapie anti-mitotiques : - prise immédiate d’antibiotiques dès l’apparition de la fièvre - réadaptation des doses d’anti-mitotiques 4° Pronostic Bon si le diagnostic est rapidement établi

5° Cas clinique : Homme de 21 ans : fièvre à 39°C et douleurs pharyngées. Ce tableau s’est installé brutalement avec des frissons. Le premier traitement symptomatique prescrit n’améliore pas le malade et le lendemain le médecin est frappé par son état général altéré, et l’aspect ulcéro-nécrotique de l’angine. Il demande une NFS qui montre les résultats suivants : GR : 3,8.1012/L PN : 1% Hb: 12 g/dL PE : 0% Plaquettes : 250.109/L Lymphocytes : 96% Leucocytes : 1,1.109/L Monocytes : 3% Ce malade consommait depuis 3 semaines différentes spécialités contenant des antalgiques en raisons de douleurs dentaires parmi lesquelles il y avait l’acide acétylsalicylique, l’amidopyrine, l’acide glafénique, le paracétamol et la clométacine.

En vue des résultats de la NFS : suspicion d’agranulocytose aigüe médicamenteuse  le malade est hospitalisé Médicament retenu pour responsable : amidopyrine Myélogramme après 5 jours d’arrêt : moelle encore anormale avec une absence complète de la lignée granuleuse et un aspect de « blocage » au stade promyélocytaire Normalisation de la NFS entre 1 à 3 semaines après l’arrêt du traitement ! Malgré une NFS revenue à la normale, ce patient ne devra en aucun cas réutiliser l’amidopyrine. En effet ici l’agranulocytose est liée à un mécanisme immunoallergique qui peut se reproduire à chaque nouvelle prise d’amidopyrine et peut-être provoquer la mort du patient.

A RETENIR : Agranulocytose = disparition totale et brutale des PNN circulants Souvent d’origine iatrogène (amidopyrine+++) : immunoallergique ou toxique Urgence médicale absolue  tableau infectieux sévère Traitement non spécifique : arrêt du médicament, ttt de l’infection

BIBLIOGRAPHIE Hématologie et transfusion. Abrégés MASSON Atlas de poche d’hématologie. Médecine-Sciences. Flammarion Hématologie et transfusion. François et Jean-Jacques Lefrère. Collection Med-line Hématologie. P Casassus, G Leroux. Edition Vigot WEBOGRAPHIE http://fmc.med.univ-tours.fr/Pages/Hemato/DES/B27.pdf http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/corpus/disciplines/hemato/hemacell/143/lecon143.htm http://www.unilim.fr/medecine/fmc/hemato/