Prise en charge d’une pneumocystose grave Desebbe Olivier (Lyon) DESC réanimation médicale juin 2005

Physiopathologie Pneumocystis jiroveci: champignon Tropisme pulmonaire Lésions de la mb alvéolo-capillaire liées à la réponse de l’hôte

Epidémiologie Patients stade SIDA: 1ière cause d’admission en réa 1ière cause d’IRA 30% mortalité à 3 mois Augmentation de la pop VIH – (onco-hématologie, maladies de système, transplantés) pneumocystose Morris 2004, Emerging Infectious Disease

22 à 45% Début brutal + grave Sepkowitz, 2004 immunocompromised hosts

Diagnostic clinique : dyspnée fébrile chez un lymphopénique RP: peu sensible, intéressante pour les complications TDM: plus spécifique Bio: NFS normale, lymphopénie (CD4+ <200/mm3) RP recherche des signes de complications (PNT) parfois atypique: parler de la pentamidine orale Voir en francais les signes TDM Thomas, NEJM 2004

Diagnostic: Examen Direct Expectoration induite Sensibilité améliorée par AC monoclonaux en IF Faible coût Intérêt pour VIH+ LBA + sensible (Lobes sup) diagnostic différentiel indispensable si ED – et si forte prévalence de la maladie (pas de ttt anti VIH, pas de prophylaxie…) AC monoclonaux sont moins performants dans le LBA Coloration: Giemsa, bleu de toluidine, papnicolaou PCR: détecte sous unité ribosomale d’ARN mitochondrial ED par coloration (champignon non cultivable) PCR: sensibilité et spécificité++ sur crachat et LBA PCR + : ttt recommandé si ED-

Facteurs prédictifs de mortalité Rôle protecteur du ttt antirétroviral 81 patients, étude rétrospective OR: 0.14 (0.02-0.84) p=0.03 Ventilation mécanique/ admission tardive en réanimation (à J5) Morris, AIDS 2003 PaO2 < 200 sous masque à haute concentration à l’admission VM après 3 j de réa, VM >5j, survenue de PNT et pneumonies nosocomiales Bedos, CCM 1999 Habituellement retenus: LDH sériques élevés et ne se normalisant pas Nombres de défaillances d’organes à l’admission L’intérêt potentiel du ttt anti-rétroviral n’est pas démontré Pble de l’introduction de ces médicaments: compliance future, absorption digestive, interactions médicamenteuses. Biais de sélection très probable

Traitement des formes sévères Etiologique de Pneumocystis jiroveci Cotrimoxazole en première intention pdt 21j, (15j si VIH-, Wazir 2004)) (IV thriméthoprime/sulfamétoxazole, 15/75 mg/kg/j), 8 à 12 amp/j Effets secondaires fréquents (rash cutané, fièvre, dysfonction hépatique), plus fréquent dans les cas de SIDA Pentamidine en deuxième intention IV, 3-4 mg/kg/j au PSE EI+++: choc, hypoglycémies, pancréatites aiguës… Trimétrexate (Neutrexin®) et ac folinique en troisième intention Inhibiteur de la dihydrofolate réductase IV, 45 mg/m², toxicité médullaire Barry 2000 British HIV Association Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH - Rapport 2004 - Recommandations du groupe d'experts Corticoides si PaO2 inf à 70 mmHg

Traitement des formes sévères Symptomatique Corticothérapie si PaO2<70 mm Hg (en équivalent de prednisone) 80 mg/j J1 à J5 40 mg/j J6 à J11 20 mg/j J12 à J21 Diminution mortalité Diminution des effets secondaires lié au cotrimoxazole CPAP +++ , VM si nécessaire Gregg RW Crit Care Med. 1990 Corticoides si PaO2 inf à 70 mmHg

Traitement des formes sévères Efficacité tardive du ttt (5 à 9 jours) En cas d’échec Forme résistante (mutation de la dihydroptérase synthase chez les patients traités par BACTRIM prophylactique au long cours) Surinfection par autre agent pathogène (pneumonie nosocomiale, CMV) Fibrose LA PNEUMOCYSTOSE AU COURS DE L'INFECTION A HIV 11 Mai 1990 Corticoides si PaO2 inf à 70 mmHg

Prévention Indications: Moins de 200 CD4+/mm3 , et pdt au moins 3 à 6 mois après avoir atteint le taux seuil Prise d’équivalent prednisone 16 mg/j plus de 8 sem (Thomas, NEJM 2004) 20 mg/j plus de 4 sem (Wazir, Arch pathol Lab Med 2004) Cotrimoxazole 80/400 ou 160/800 en première intention (efficacité supérieure) Autres: atovaquone, dapsone, pentamidine (aérosol mensuel) Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH - Rapport 2004 - Recommandations du groupe d'experts

PEC des formes graves de pneumocystose Détresse respiratoire aigüe fébrile chez un lymphopénique : réa LBA: diag positif (ED, IF) et diag différentiel RP, TDM, bilan bio Cotrimoxazole IV Réévaluation à J5-J7 succès Échec résistance vraie Fibrose autre agent opportuniste? PNP noso Pentamidine IV

Conclusion Maladie grave, surtout en oncohématologie mais mortalité en baisse (corticothérapie, CPAP) Diagnostic: ED sur LBA Traitement: cotrimoxazole, ttt empirique

Références Thomas, Pneumocystis Pneumonia NEJM 2004 Wazir, Pneumocysyis carinii infection Arch Pathol Lab med 2004 Morris, Improved survival with HAART in HIV-infected patients with severe Pneumocystis carinii pneumonia ; AIDS 2003 Bedos, Pneumocytis carinii pneumonia requiring intensive care management ; CCM 1999 Barry, Pneumcystis carnii pneumonia : a review of current issues in diagnosis and management ; HIV medicine 2000