VERS L’ELIMINATION DES MALADIES TROPICALES? Pierre AUBRY

DEFINITIONS On parle d’éradication lorsqu’il y a disparition totale et définitive de la maladie et de son agent causal au niveau mondial (une seule maladie infectieuse éradiquée à ce jour : la variole en 1980). On parle d’élimination lorsque les taux de morbidité et de mortalité sont abaissés à un niveau tel que la maladie ne représente plus un problème de santé publique et ne doit donc plus être étiquetée « endémie ». Exemple : absence de transmission endémique de la rougeole dans une zone géographique donnée pendant une période ≥ 12 mois, alors que l’on dispose d’un système de surveillance fonctionnant bien.

Vers l’élimination du paludisme? C’était le thème des XVIIIes Actualités du Pharo, 13-14/09/2012 : thème fédérateur, interrogateur, un peu provocateur. Sans doute, le paludisme a régressé au cours des dernières années sous l'effet de l'amélioration conjointe de la lutte anti-vectorielle, du diagnostic rapide des infections plasmodiales, des traitements efficaces, des traitements présomptifs intermittents généralisés chez les femmes enceintes. Cependant, avec 219 millions de cas qui ont causé 655 000 décès, le paludisme reste la maladie parasitaire tropicale la plus importante. Elle concerne 36% de la population mondiale dans plus de 90 pays ou territoires.

Vers l’élimination du paludisme? De plus, les résistances des plasmodium aux antipaludiques, y compris à l’artémisinine, et des vecteurs aux insecticides font peser une lourde menace sur les progrès récents de la lutte antipaludique. Quant au candidat vaccin RTS.S/AS01, il ne réduit que de ½ le risque de développer une forme sévère de paludisme chez les enfants de 5 à 17 mois et de 1/3 le même risque chez les enfants de 6 à 12 semaines, alors que l’objectif est d'atteindre une protection de 70%. Enfin, il y a une stabilisation des financements mondiaux dédiés à la lutte contre le paludisme entre 2010 et 2012, et la distribution de certains produits salvateurs, comme les moustiquaires à imprégnation durable, a ralenti. L’élimination du paludisme dans le monde n’est donc pas programmée actuellement, sauf pour certaines régions insulaires (où on parle d’éradication) et pour les zones à niveau de transmission palustre instable (où on parle de situation de pré-élimination*) * Le seuil de pré-élimination du paludisme est chiffrée à moins de 5% de porteurs de Plasmodium falciparum.

VARIOLE

VARIOLE La seule maladie infectieuse transmissible éradiquée est la variole. Le dernier cas mondial en Somalie date d’octobre 1977, l’éradication a été déclarée par l’OMS en 1980. Jenner a montré en 1796 l’efficacité de la vaccination contre la variole par du virus de la vaccine. Qu’en est-il des autres maladies virales évitables par la vaccination?

MALADIES VIRALES L’élimination de deux maladies virales, évitables par la vaccination, avait été programmée par l’OMS : - la rougeole - la poliomyélite

ROUGEOLE

ROUGEOLE (1) Entre 2000 et 2011, le nombre de cas de rougeole signalé dans le monde chaque année a baissé de 58%, passant de 853 480 à 354 922 , l’incidence a reculé de 65% passant de 146 à 52 cas par million d’habitants, et les décès ont chuté de 71%, passant de 542 300 à 158 000. Dans le plan d’action mondial pour les vaccins 2012-2020, l’OMS fait de l’élimination de la rougeole une cible à atteindre d’ici 2020 dans au moins 5 de ses 6 Régions. En fait, l’élimination a été obtenue dans la Région OMS des Amériques depuis 2010. Elle est fixée à 2012 dans la Région du Pacifique occidental, à 2015 dans la Région de la Méditerranée orientale et dans la Région européenne, et à 2020 dans la Région africaine. Quant à la Région de l’Asie du Sud-Est, elle s’est fixée comme cible de réduire la mortalité de ≥ 95% d’ici à 2015 par rapport aux estimations pour l’année 2000. OMS. Progrès accomplis dans la lutte mondiale conte la rougeole et l’élimination régionale de la maladie, 2000-2011. REH, 2013, 88, 29-36. OMS. Cadre de vérification de l’élimination de la rougeole et de la rubéole. REH, 2013, 88, 89-98.

ROUGEOLE (2) Toutefois, entre 2010 et 2011, l’incidence de la rougeole a progressé et d’importantes flambées ont été signalées dans de nombreux Etats Membres des Régions africaine et européenne, et aussi dans la Région de l’Asie du Sud-Est. De plus, le pourcentage de la couverture vaccinale n’est que de 84% dans le monde dont 75% en Afrique. Pour éliminer la rougeole, la couverture vaccinale recommandée par l’OMS doit être au moins de 95% des enfants avant l’âge de 12 mois. OMS. Progrès accomplis dans la lutte mondiale conte la rougeole et l’élimination régionale de la maladie, 2000-2011. REH, 2013, 88, 29-36. OMS. Cadre de vérification de l’élimination de la rougeole et de la rubéole. REH, 2013, 88, 89-98.

POLIOMYELITE

POLIOMYELITE (1) Le programme d’éradication de la poliomyélite a été lancé par l’OMS en 1988. L’échéance pour l’éradication mondiale avait été fixée en l’an 2000. La Région OMS des Amériques a été déclarée éradiquée en 1994. Les résultats de la vaccination par le VPO ont été spectaculaires jusqu’en 2003 : 300 000 cas en 1988, 682 en 2003. Six pays seulement étaient encore infectés : Inde, Pakistan, Afghanistan, Nigeria, Niger, Egypte. Il y a eu une résurgence en 2003 au Nigéria, due au refus de la vaccination, avec une extension en Afrique et hors d’Afrique (Yémen, Indonésie). Puis, le nombre de cas a été stable entre 2006 et 2009, entre 1 500 et 2 000 par an. Il a eu une nouvelle résurgence en 2008 au Nigeria avec de nouveau extension dans les pays voisins.

POLIOMYELITE (2) En 2010, deux épidémies ont explosé, l’une au Tadjikistan (virus importé d’Afghanistan), l’autre en RDC (virus importé d’Angola?) En 2011, la transmission des poliovirus sauvages a persisté dans 6 pays : Nigeria, Afghanistan, Pakistan, Angola, Tchad, RDC. En 2012, l’opposition des dignitaires religieux à la vaccination au Pakistan, alors que le nombre de cas en 2011 (198) était le plus élevé depuis 10 ans, a de nouveau retardé une éradication qui était prévue en 2000.

MALADIES PROGRAMMEES Maladies dont l’éradication ou l’élimination est programmée : - Dracunculose (2015), - Pian (2020), - Trachome (2020). A noter qu’il s’agit de maladies tropicales négligées, pour lesquelles il n’y a pas de protection vaccinale. WHO. Second WHO report neglected tropical diseases (16/01/2013).

DRACUNCULOSE

DRACUNCULOSE L’éradication de la dracunculose ou ver de Guinée est en vue. Le nombre de cas qui était de 892 055 en 1989 a été de 542 en 2012. Le nombre de cas signalés à l’OMS a diminué de moitié entre 2011 et 2012 :1 058 cas en 2011, 542 cas en 2012 dont 521 cas au seul Soudan du sud. Les autres pays ayant signalés des cas en 2012 sont : le Tchad (10 cas), l’Ethiopie (4 cas), le Mali (4 cas) et le Niger (3 cas). OMS. Eradication de la dracunculose - Bilan de la surveillance mondiale, 2011. REH, 2012, 87, 177-187. OMS. Rapport mensuel des cas de dracunculose, janvier-décembre 2012. REH, 2013, 88, 9ç-100.

Prophylaxie collective

PIAN

PIAN (1) En 1995, il y avait 2,5 millions de cas de tréponématoses endémiques, essentiellement de pian, et 460 000 nouveaux cas chaque année. Depuis, les chiffres fournis ne sont qu'indicatifs, le pian n'étant pas une maladie à déclaration obligatoire. Cependant, deux événements ont marqué en janvier 2012 l'histoire du pian : - d'une part, une feuille de route de l'OMS ciblant l'éradication du pian, maladie tropicale négligée, d'ici 2020, - d'autre part, la publication des résultats d'un essai clinique contrôlé randomisé en Papouasie-Nouvelle-Guinée montrant qu'une dose unique d'azithromycine par voie orale était aussi efficace que l'injection classique de benzathine pénicilline. A la suite de ces 2 événements, l'OMS a organisé à Morges (Suisse) une réunion d'experts pour mettre au point une nouvelle stratégie pour l'éradication du pian, dite stratégie de Morges. OMS. Eradication du pian - La stratégie de Morges. REH, 2012, 87, 189-194

PIAN (2) Dans la stratégie de Morges, le traitement est une dose unique d'azithromycine par voie orale (posologie de 30 mg/kg, sans dépasser 2 g), la benzathine penicilline devenant un traitement alternatif. Le traitement initial intéresse toute la communauté, avec la répétition des enquêtes et re-traitements tous les 3 à 6 mois jusqu’à zéro cas. Cette stratégie doit permettre d’éradiquer le pian d’ici à 2020 OMS. Eradication du pian - La stratégie de Morges. REH, 2012, 87, 189-194

TRACHOME

TRACHOME (1) Le trachome est endémique dans 53 pays, 325 millions de personnes vivent en zones d’endémie, 21,5 millions nécessitent un traitement antibiotique, 7,2 millions un traitement chirurgical pour un trichiasis,1,2 million sont aveugles. La prévalence du trachome la plus élevée est en Afrique, en particulier en Ethiopie et au Sud-Soudan (prévalence > 50% chez les enfants de moins de 10 ans et du trichiasis chez 19% des adultes).

TRACHOME (2) Le traitement est simple : azithromycine (Zithromax®) par voie orale en prise unique Les mesures non antibiotiques (composante N pour nettoyage du visage et CE pour «changements de l’environnement » sont efficaces. L'OMS vise l'année 2020 pour réduire le trachome à un niveau assez faible pour que la cécité due au trachome ne soit plus un problème de santé publique. Pour cela, un traitement antibiotique de masse annuel par azythromycine orale doit être mis en œuvre si la prévalence du trachome infammatoire (TF/TI) est > à 30% chez les enfants, permettant l’élimination du trachome d’ici 2020. OMS. Alliance mondial de l’OMS pour l’élimination du trachome d’ici l’an 2020. REH, 2012, 87, 161-168.

CONCLUSIONS Trois maladies tropicales négligées sont en voie d’élimination ou d’éradication : - la dracunculose : éradication en 2015, - le pian : éradication en 2020, - le trachome : élimination en 2020. D’autres maladies tropicales négligées sont évitables par une chimiothérapie préventive actuellement mise en œuvre dans : - les géo-helminthiases, - les schistosomiases, - la filariose lymphatique, - l’onchocercose. Mais la couverture par la chimiothérapie préventive est très variable : de 10,2% pour les schistosomiases à 77,4% pour l’onchocercose en 2011, dépendant de la prise en charge ou non par un laboratoire pharmaceutique privé du médicament actif.