Actualités sur les antiagrégants plaquettaires

Pourquoi ? Pour qui ? Comment ? Période périopératoire La position de la Sécurité Sociale

Le cardiologue et la plomberie : Pathologie coronarienne Angioplastie Stent conventionnel « nu » Stent « actif »

Maladie coronaire Recommandation Grade Angor stable Aspirine Clopidogrel (alternative) 1A 1C+ SCA ST – - angioplastie - sans angioplastie Aspirine + Clopidogrel (+ efficace) SCA ST+ Antécédent d’IDM Après pontage coronarien Angioplastie élective Clopidogrel (si stent) Ticlopidine

AVC/AIT Aspirine 1A Atcd d’AVC/AIT Clopidogrel (alternative) AOMI 1C+ Prévention primaire chez les groupes à haut risque Diabète 2B HTA 2A AC/FA Aspirine (risque intermédiaire ou CI AVK) Chirurgie valvulaire Aspirine (+AVK si prothèse mécanique)

Aspirine 75 mg aussi efficace que 160 mg en traitement chronique Risque saignement digestif X 2 à faible dose Pas d’IPP en systématique, au cas par cas

Clopidogrel (PLAVIX°) Probablement légèrement plus efficace (non reconnu par autorités réglementaires) Effet en 2 h si dose de charge Efficacité pendant 7 jours après dernière prise Etude CURE

Clopidogrel et aspirine dans les syndromes coronariens aigus 12 562 patients hospitalisés pour un SCA sans sus décalage de ST. Randomisation entre Clopidogrel (300 mg en dose de charge puis 75 mg/j pendant 3 à 12 mois) et placebo en association avec l’aspirine (75 à 325 mg/j). Critère de jugement composite: Décès CV et IdM ou AVC non mortels. Etude CURE. Yussuf et al. NEJM. 2001; 345: 494

CURE. Résultats (1) Clopidogrel Placebo RR Critère Principal 9.3 11.4 0.80 0.72- 0.90 Décès CV 5.1 5.5 0.93 0.79- 1.08 IdM 5.2 6.7 0.77 0.67- 0.89 AVC 1.2 1.4 0.86 0.63- 1.18 Angor réfractaire 8.7 0.93 0.82- 1.04

CURE. Résultats (2)

CURE. Complications hémorragiques Clopidogrel Placebo RR H. majeures 3.7% 2.7% 1.38 (1.13 – 1.67) AVC hémorragique 0.1% H. mineures 5.1% 2.4% 2.12 (1.75 -2.56) Hémorragies 8.5% 5.0% 1.69 (1.48 – 1.94)

Influence de la dose d’aspirine Analyse rétrospective des patients de l’étude CURE Critère principal Hémorragies majeures Peters et al. Circulation. 2003; 108: 1682

Ticlopidine (TICLID°) A oublier ! Toxicité médullaire (agranulocytose)

Durée de traitement Stent nu : aspirine + clopidogrel 1 mois au moins Stent actif : aspirine + clopidogrel 1 an au moins (occlusion tardive de stent : mortalité 40%) SCA : aspirine + clopidogrel 1 an au moins Monothérapie au-dela Problème de l’observance prévisible L’arrêt des AAP est la cause de 5% des hospitalisation pour syndrome coronaire aigu ! Risque maximum au 9eme jour d’arrêt

Période péri-opératoire l’infarctus ou l’hémorragie? Si chirurgie prévue préférer stent nu Arrêt des AAP inutile si chirurgie à faible risque hémorragique avec possibilité d’une hémostase locale : Chirurgie dermatologique superficielle Chirurgie dentaire Chirurgie ophtalmologique de la cornée ou du cristallin

Stent actif Stent actif Risque hémorragique majeur Risque hémorragique intermédiaire Risque hémorragique mineur Risque majeur de thrombose Reporter l’intervention au-delà de 6 mois, 1an après pose du stent - Si impossible Arrêt aspirine-clopidogrel 5 jrs Arrêt aspirine-clopidogrel 10 jrs max. et substitution Reporter l’intervention au-delà de 6 mois, 1 an après pose du stent Maintien aspirine Arrêt du clopidogrel 5 jrs Maintien aspirine-clopidogrel Risque modéré de thrombose - ou ou Maintien aspirine et arrêt clopidogrel 5 jrs

Fréquents problèmes pratiques : Coloscopie avec biopsie : risque faible Coloscopie avec polypectomie : risque élevé !

Substitution Absence d’étude valable HBPM ? CEBUTID° 50 mg X 2 par jour Jamais évalué dans cette situation Moins d’infarctus que le placebo en prévention secondaire Faible activité antiagrégante

La position de la Sécurité Sociale 1 Cp de PLAVIX° = 20 sachets de KARDEGIC° Cf indications officielles et notamment : Pas d’indication Clopidogrel en prévention primaire Apprécier le risque au cas par cas