Imagerie de la carcinose péritonéale onco n°2 Imagerie de la carcinose péritonéale L. EL ASSASSE, S. BOUTACHALI, F. AMRAOUI, T. AMIL, S. CHAOUIR, A. DARBI SERVICE DE RADILOGIE HMI MOHAMMED V ,RABAT

introduction La carcinose péritonéale est une dissémination intrapéritonéale de tumeurs dont le point de départ n’est pas le péritoine lui-même. Le pronostic devient sombre quand celle-ci existe.

epidemiologie Tumeurs primitives en cause par ordre de fréquence décroissant: 1- ovaire 2- tube digestif (côlon et estomac) 3 -pancréas 4- utérus 5 -vessie 6- extra abdominaux (mélanome, sein, poumon) • Age et sexe dépendent du type de néoplasie en cause

PHYSIOPATHOLOGIE ET MODES DE DISSEMINATION 1- Voie hématogène 2- Voie lymphatique 3- Contiguïté 4 - Diffusion péritonéale: – HAUT GRADE = ‘‘distribution aléatoire de proximité’’ – BAS GRADE ET MUCINEUX = ‘’redistribution’’

MOYENS D’EXPLORATION Echographie Tomodensitométrie PET-SCAN

RESULTATS Ascite ECHOGRAPHIE Examen très sensible dès faible quantité. Typiquement: cloisonnée, échogène. anses agglutinées ou adhérentes plaquées contre le péritoine pariétal postérieur. empreinte sur le parenchyme hépatique.

Implants péritonéaux Technique peu performante, diagnostic dans 25% des cas seulement. Epaississemnent péritonéaux ou du grand épiploon. Nodules et masses isolées ou multiples, adhérentes à la séreuse iso ou hypoéchogènes aux contours convexes.

Coupes échographiques: Volumineux nodule de carcinose de la charnière rectosigmoidienne avec ascite cloisonnée et échogène (adénocarcinome colique).

scanner • Intérêt des scanners multibarrettes: coupes fines, et reconstructions multiplanaires augmentent la sensibilité avec possibilité de détection des implants infracentimétriques. • Protocole d’examen type : – Coupes 1,5 mm, pitch de 1. – Injection de 120 cc de produit de contraste iodé. – Acquisition sans injection, puis au temps portal.

Ascite • Typiquement cloisonnée. •Densité et rehaussemnent variables. • Bonne sensibilité, même pour faibles abondances. • A rechercher dans zones déclives (Douglas, Morrison), les espaces sous phréniques droit et gauche .

TDM abdominale en coupes axiales C+: Ascite intéressant les zones déclives (Douglas,Morrison), les espaces sous hépatique et sous phréniques droit et gauche. Empreinte sur le parenchyme hépatique (adénocarcinome rectal).

Envahissemnent du grand épiploon: Infiltration de la graisse épiploïque avec présence de petits nodules, parfois macronodules. Remplacement de la graisse épiploïque par une masse tissulaire grossière polylobée aux contours irréguliers séparant grêle ou côlon de la paroi abdominale antérieure = ‘‘gateau épiploïque’’. Infiltration par contiguité du grêle, du côlon ou de la paroi abdominale antérieure.

Bibliographie TDM abdominale en coupes axiales C+: Gâteau épiploïque (adénocarcinome colique).

Implants péritonéaux tumoraux: Epaississement péritonéal en plaque ou nodulaire aux contours irréguliers, rehaussé après bolus iodé. Masses kystiques ou nécrotiques aux parois épaisses rehaussées. Calcifications possibles (post chimiothérapie), peuvent refouler ou envahir les structures adjacentes (intestin grêle, côlon, vessie, utérus) à l’origine de complications (occlusion en premier lieu).

TDM en coupes axiales (a et d), coronale b, sagittale c, C+: épaississement péritonéal en plaque et nodulaire de l’hémicoupole diaphragmatique droite, de la gouttière pariétocolique droite et du Morrison. Ascite et métastases hépatiques (adénocarcinome colique).

Atteinte mésentérique: Nodules mésentériques surtout au point d’attache du méso (région duodéno-jéjunale et iléo-caecale)  masse mésentérique stellaire. Densification de la graisse mésentérique. Fixation anormale d’anses grêles épaissies avec rétraction des structures mésentériques= infiltration stellaire du mésentère.

pet scan Protocole type : – Injection de 330 MBq de 18-FDG, début d ’examen 60 min plus tard. – 7 champs tomographiques jointifs couplés à une acquisition TDM de correction d’atténuation faible dose. – Fusion scintigraphie-images de correction d’atténuation . favorise la localisation anatomique des foyers de fixation du FDG. Détecte les foyers d’ hypermétabolisme du Glucose = Foyers de fixation péritonéale aux sites classiques décrits précédemment. Augmente les performances diagnostiques du fait de sa grande sensibilité.

Mais: Reste peu spécifique (tractus urinaire, intestin grêle et côlon, granulomatose, abcès, lésions inflammatoires ou postopératoires). Petits nodules infracentimétriques peuvent être ratés. Faux négatif de certains adénocarcinomes mucineux. Rôle encore mal défini; semble devenir la technique de référence en matière de carcinose péritonéale.

Bibliographie PET SCAN: Foyers d’hypercaptation du grand omentum (flèches rouges) (cystadénocarcinome ovarien). Fixation physiologique du tractus urinaire, de l’intestin grêle et de l’aorte (flèches vertes).

CONCLUSION Le diagnostic de carcinose péritonéale est une étape majeure dans la prise en charge d'un patient oncologique , il revient souvent au radiologue d'en faire le diagnostic et c'est pourquoi il faut savoir reconnaître cette pathologie.

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