Infections Nosocomiales CHRU de Lille - IFSI - 1ère année Avril 2004 Infections Nosocomiales N Loukili Unité de Lutte contre les Infections Nosocomiales CHRU de Lille

Plan (1) I- Généralités - données globales Définitions Enquêtes épidémiologiques : principes données de l’enquête nationale de prévalence 2001 MO responsables des infections nosocomiales Problématique des Bactéries Multi-Résistantes

Plan (2) II- Infections nosocomiales dues à des MO pathogènes opportunistes Infection urinaire Pneumonie Infection du site opératoire Bactériémie et infections sur cathéters vasculaires III- Infections nosocomiales dues à des MO pathogènes spécifiques Infections bactériennes Infections virales

Plan (3) IV- Organisation de la lutte contre les Infections Nosocomiales

I- Généralités - Données globales

Définition générale Infection acquise à l'hôpital Délai Ni en incubation, ni présente à l'admission Secondaire ou pas à un acte invasif Délai Habituel : après 48 heures d ’hospitalisation Site opératoire : dans les 30 jours après l’intervention Si prothèse et implant : jusqu’à 1 an après l’intervention

Infection nosocomiale (IN) - Définition générale Infection acquise à l'hôpital peut être contractée par un patient ou un membre du personnel Chez le patient : - Infection acquise à l'hôpital Ni en incubation, ni présente à l ’admission Secondaire ou non à un acte invasif

- Infections du site opératoire : - Délai d’apparition Durée d’incubation habituelle ou 48 heures après l’admission - Infections du site opératoire : si survenue dans les 30 jours suivant l’intervention ou 1 an si pose de prothèse ou implant.

Remarques Nosocomial - iatrogène Définitions épidémiologiques Ex. Transmission de la grippe entre patients (non iatrogène) Infection urinaire chez un patient porteur de sonde urinaire (iatrogène) Définitions épidémiologiques perspective de santé publique : surveillance épidémiologique / politiques de prévention ne sont pas à but diagnostique (ou légal) pour un patient donné

Données globales : Répartition par sites Infections urinaires Infections du site opératoire Infections des voies respiratoires inférieures Infections sur cathéter vasculaire central Bactériémies - Septicémies Autres infections

Répartition par sites Autres 16 % Site opératoire 18 % Urines 40 % Poumon 20 % Cathéter 6 %

Plan I- Généralités - données globales Enquêtes épidémiologiques : Définitions Données globales Enquêtes épidémiologiques : principes

Enquêtes épidémiologiques Enquête de prévalence situation à un instant t donné : tous les cas (ex : 1 jour donné ) : photographie Enquête d’incidence situation sur une période donnée : nouveaux cas (ex : trimestre, année…) : film taux d’incidence cumulée : par rapport aux patients exposés taux de densité d ’incidence : par rapport à une durée d ’exposition au risque

Taux de prévalence Nombre d’infections PRESENTES chez les patients du service x 100 Nombre de PATIENTS HOSPITALISES dans le service à un instant donné (ex. : un jour donné)

A B C D E F temps Jx

A B C D E F temps Jour Fréquence Jx Jy

A B C D E F temps Jour Fréquence Jx Jy 25%

A B C D E F temps Jour Fréquence Jx Jy 25% Jz

A B C D E F temps Jour Fréquence Jx Jy 25% Jz 75%

Enquêtes épidémiologiques Enquête de prévalence situation à un instant t donné Enquête d’incidence situation sur une période donnée : nouveaux cas (ex : trimestre, année…) : film - taux d’incidence cumulée : par rapport aux patients exposés - taux de densité d’incidence : par rapport à une durée d’exposition au risque : journées d’hospitalisation ...

Taux d’incidence Nombre de NOUVELLES infections chez les patients du service x 100 Nombre de PATIENTS HOSPITALISES dans le service sur une période donnée

A B C D E F temps t1 t2

A B C D E F temps t1 t2 t1-t2 : 50%

Comparaison de taux d'incidence Période t1 à t2 Réa A Réa B Nb patients admis 300 500 Nb de pneumonie 40 45 Taux d'incidence 13% 9% Ventilation : - Pts ventilés 70% 30% - Nb de journées de ventilation 3150 900 - Tx de densité d'incidence 13/00 37/00

Taux de densité d’incidence Nombre de NOUVELLES infections chez les patients du service x 1000 DUREE d’exposition à un RISQUE (hospitalisation, KT, ventilation) sur une période donnée

Plan I- Généralités - données globales Enquêtes épidémiologiques : Définitions Données globales Enquêtes épidémiologiques : principes Données de l’enquête nationale de prévalence 2001

Enquête Nationale de Prévalence 2001- Méthodologie Protocole : Enquête " 1 jour donné " Recueil : correspondants dans chaque service + enquêteurs 1 fiche remplie par patient présent Juin 2001 2

Patients, infections et taux de prévalence Enquête 2001 Inter-Région Paris Nord # patients présents # patients infectés Taux d’infectés [IC 95%] Taux d’infections 89 135 6 904 7,7 % [7,6-7,9] 8,6 % 4

Plan I- Généralités - données globales Définitions Données globales Enquêtes épidémiologiques MO responsables des infections nosocomiales Données de l’enquête nationale de prévalence 2001

Plan I- Généralités - données globales Définitions Données globales Enquêtes épidémiologiques MO responsables des infections nosocomiales Problématique des Bactéries Multi-Résistantes

Bactéries Multi-Résistantes Définitions Antibiotiques : Substance chimique agissant spécifiquement sur une cible essentielle des bactéries (Antifongiques : Activité sur les champignons microscopiques) Origine : Naturelle (production par certaines bactéries ou champignons) Synthétique

Etude de l’activité des antibiotiques sur les bactéries - ex : antibiogramme mise en contact antibiotique et bactéries résultats : pas de culture : AB actif, souche sensible (S) culture normale : AB inactif, souche résistante (R) culture moyenne : AB a une certaine activité, souche de sensibilité intermédiaire (I)

Résistance naturelle : résistance à un antibiotique donné présente chez toutes les bactéries d’une espèce donnée  phénotype sauvage : ensemble des sensibilités et résistances aux antibiotiques qui caractérise l’espèce Résistance acquise : résistance supplémentaire présente chez certaines souches d’une espèce donnée soit par mutation au niveau du chromosome soit par acquisition d’un plasmide à partir d’une autre bactérie

Modes d’action des antibiotiques et mécanismes de résistance Schémas

Modes d'action des antibiotiques - exemples Lésions de la paroi Blocage du métabolisme

Résistance des bactéries aux antibiotiques - exemples La bactérie produit une enzyme qui détruit l'antibiotique L'antibiotique ne peut plus se fixer sur la paroi L'antibiotique ne peut pas pénétrer dans la bactérie

Enzymes : Règle générale de dénomination des enzymes : [nom du substrat]-ase Pénicillines : détruites par les pénicillinases Céphalosporines : détruites par les céphalosporinases Béta-lactamines : famille des pénicillines et céphalosporines détruites par les béta-lactamases D'où béta-lactamases à spectre étendu : enzymes qui détruisent la plupart des béta-lactamines

Modes d’action des antibiotiques et mécanismes de résistance Schémas Mécanismes de résistance : Modification de la cible Imperméabilité de la membrane Sécrétion d'une enzyme Remarques : Il peut exister plusieurs mécanismes de résistance à un même antibiotique Une même souche peut avoir des mécanismes de résistance à différents AB

Pression de sélection Origine des gènes de résistance Souche sauvage Après AB1 Croissance d'une souche : Mutant résistant à AB1 résistante Origine des gènes de résistance Notion d'évolution +++ Associations d'antibiotiques

Multi-résistance Résistance à plusieurs familles d'antibiotiques Problème thérapeutique Prévalence des BMR : indicateur La multi-résistance aux antibiotiques n'entraîne pas de résistance aux techniques de lavage aux désinfectants

Principales Bactéries Multi-Résistantes Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM)

Prévalence des SARM en Europe Voss A. et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994;13:50 1990-1991, proportion dans l ’espèce Danemark : 0,1 Autriche : 21,6 Suède : 0,3 Belgique : 25,1 Hollande : 1,5 Espagne : 30,3 Suisse : 1,8 France : 33,6 Allemagne : 5,5 Italie : 34,3

Principales Bactéries Multi-Résistantes Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) Entérobactéries productrices de béta-lactamase à spectre étendu (EBLSE) : Klebsiella pneumoniae Enterobacter aerogenes autres… Autres cibles : Pseudomonas aeruginosa résistant Acinetobacter baumannii

Plan II- Infections nosocomiales dues à des MO pathogènes opportunistes Infection urinaire Pneumonie Bactériémie et infections sur cathéters vasculaires Infection du site opératoire

Infection urinaire Fièvre et/ou signes urinaires (envie impérieuse, pollakiurie, tension sus-pubienne, brûlures mictionnelles) et Uroculture  105 ufc/ml ou Uroculture  103 ufc/ml et leucocyturie  104 ufc/ml

Colonisation Présence d’un ou plusieurs micro-organismes sans manifestations cliniques : préférer le terme de colonisation à celui de bactériurie asymptomatique Sonde vésicale : uroculture  105 ufc/ml Absence de sonde : 2 urocultures  105 ufc/ml

Epidémiologie Enquêtes nationales de prévalence : Mortalité 1996 : 36,3% et 2001 : 42,7% Fréquence des formes asymptomatiques Micro-organismes : E. coli prédominant mais proportion plus basse qu ’en infections communautaires Enterococcus sp., Staphylococcus sp., Pseudomonas sp. et levures Mortalité liée aux co-morbidités (notion de mortalité attribuable)

Coût 1992 : coût USA = 615 millions de $ = 181 $ par infection Durée de séjour en moyenne de 2,4 jours

Facteurs de risque extrinsèques Sondage urinaire (80 %) Technique de pose Durée : chaque jourle risque de 3 à 10 % 1 jour : 1 à 5 % 30 jours : 100 % Type de drainage : système non clos Instrumentations (20%) Endoscopie Chirurgie

Facteurs de risque intrinsèques Sexe féminin Age > 50 ans Diabète Antibiothérapie préalable Vessie neurologique Diarrhée nosocomiale (taux x 8) Durée du séjour hospitalier

Physiopathologie Colonisation : 3 portes d'entrée Région périméatale souvent colonisée avant sondage si colonisée : risque d'infection x 2 à 4 Jonction entre sonde et collecteur Site de drainage du collecteur

Physiopathologie En l’absence de sonde : En présence de sonde : par voie ascendante En présence de sonde : Lors de la mise en place de la sonde Voie endoluminale : prédominante si système ouvert Voie extraluminale ou périuréthrale : migration des bactéries par capillarité sur surface externe de la sonde Voie hématogène : mineure

Pneumonie Association d’au moins 2 critères parmi : 1- Critères cliniques Expectorations purulentes, Température  38,5 °C 2- Critères radiologiques Opacité(s) parenchymateuse(s) récente(s) 3- Critères microbiologiques Identification d'un germe

Epidémiologie 2e cause d'infection nosocomiale 0,5 à 1 % des patients hospitalisés Incidence plus élevée en réanimation : 20 à 40 % des patients 1re cause de décès par infection nosocomiale

Deux types de pneumonie nosocomiale Précoces (< J5) : Flore oropharyngée commensale : Staphylocoque sensible à la méticilline Pneumocoque Haemophilus E. coli Facteur prédisposant : trouble de conscience

Tardives (> J5) Facteurs prédisposants : Germes « hospitaliers » parfois multirésistants : Pseudomonas Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) Acinetobacter Klebsiella, Enterobacter, Serratia Facteurs prédisposants : score de gravité initial ventilation prolongée

Physiopathologie Colonisation oropharyngée initiale par des bactéries provenant : de la flore digestive du patient des manipulations de l'environnement

Colonisation rétrograde par la flore digestive favorisée par : la présence d'une sonde nasogastrique l'impossibilité de boire l'usage de morphiniques ou de curares l'administration préalable d'antibiotiques Rôle de l'environnement mains du personnel médical et paramédical matériel de ventilation artificielle

Autres modes de contamination Infection de voisinage Infection par voie hématogène

Facteurs de risque Age > 70 ans Pathologie pulmonaire chronique Intubation - ventilation Inhalation Altération de la conscience Chirurgie thoraco-abdominale récente

Bactériémie Au moins une hémoculture positive Staphylococcus aureus Escherichia coli … Au moins 2 hémocultures positives si : Staphylocoque à coagulase négative Acinetobacter Pseudomonas non aeruginosa

Infections du site opératoire Facteurs locaux Nécrose tissulaire Sérosité Corps étranger - implant Inoculum bactérien important Mauvaise vascularisation

Infections du site opératoire Facteurs généraux Malnutrition - obésité - âge extrême Diabète Immunodépression Etat de choc Traitement antibiotique prolongé Hospitalisation pré-opératoire prolongée

Infections du site opératoire Facteurs opératoires Durée de l'intervention Chronologie de l'acte dans le programme opératoire Nombre de personnes dans la salle Expérience de l'équipe chirurgicale Ré-intervention Contexte d'urgence

III- Infections nosocomiales dues à des MO pathogènes spécifiques Fréquence beaucoup plus faible Infections bactériennes Tuberculose : personnes exposées = patients et personnel Infections virales Virus récurrents : infection endogène Herpes virus, Virus de la varicelle et du zona (zona), Cytomegalovirus

Virus responsables d’épidémies dans la communauté avec diffusion hospitalière : Virus respiratoires : Grippe : soins de suite et de longue durée dont gériatrie ++ Virus Respiratoire Syncitial : bronchiolites en pédiatrie Virus intestinaux : Rotavirus : pédiatrie Le personnel peut être porteur de certains de ces virus et les transmettre

- Transmission aux patients : Virus transmissibles par le sang : Virus de l’Hépatite B Virus de l’Hépatite C Virus de l’Immunodéficience Humaine - Transmission aux patients : transfusion, matériel mal désinfecté, cas de transmission à partir d’un professionnel infecté - Transmission au personnel : accidents exposant au sang : inoculation, projections sur les muqueuses conjonctivales ..

Organisation de la Lutte contre les Infections Nosocomiales Comité Technique National des Infections Nosocomiales (CTIN) Politique nationale maîtrise de la diffusion des BMR hygiène des mains : utilisation des SHA Centres de coordination des Comités de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CCLIN) 1 par inter-région (C-CLIN Paris-Nord), 5 en tout Aide méthodologique, Travail en réseau (ex : réseau INCISO : surveillance des infections du site opératoire)

Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) Dans chaque établissement de santé Missions : surveillance des infections prévention : hygiène des mains, tenues, actes à haut risque d'infection, désinfection et stérilisation du matériel, travaux …, évaluations des actions formation du personnel Equipe opérationnelle en hygiène hospitalière (ULIN au CHRU de Lille) PH et IDEH

Référents ou correspondants de service en hygiène Conseillères en Economie Sociale et Familiale (CESF) Association Régionale des CLIN du Nord-Pas de Calais (ARECLIN)