L’EXAMEN CLINIQUE ET L’EXPLORATION NASO-SINUSIENNE Service ORL CHUC Presenté par :DR TIR 22/09/2014 nez sinus 1

PLAN DU COURS 1ère partie : Anatomie, physiologie 2ème partie : Techniques d’examen 3ème partie : Sémiologie nez sinus 1

ANATOMIE . 2 fosses nasales . 2 x 4 sinus de la face . 1 pyramide nasale ostéo-cartilagineuse. nez sinus 1

LES FOSSES NASALES Situation :entre la base crâne en haut la cavité buccale en bas. les orbites et les sinus maxillaires et ethmoïdaux de chaque côté. nez sinus 1

LES FOSSES NASALES Plancher horizontal = palais osseux Toit = lame criblée de l’ethmoïde très fine filets olfactifs Cloison, médiane Paroi externe : 3 cornets de chaque côté (inférieur, moyen et supérieur) , rapport avec les sinus ethmoïdaux et frontaux. En avant: pyramide nasale  vestibule nasal En arrière: les choanes  cavum nez sinus 1

Les choanes s’ouvrant dans le rhinopharynx nez sinus 1

Important : le trajet d’un instrument, d’une aspiration, d’une sonde (naso-trachéale ou gastrique) est HORIZONTAL et ANTERO-POSTERIEUR parallèle au plancher des fosses nasales +++ nez sinus 1

La pyramide nasale ostéo-cartilagineuse squelette osseux : Les os propres du nez Branches montantes du maxillaire La cloison nasale osseuse armature cartilagineuse : 2 cartilages triangulaires 2 cartilages alaires cloison cartilagineuse. nez sinus 1

La pyramide nasale ostéo-cartilagineuse . 2 cartilages triangulaires . 2 cartilages alaires. 23/03/2009 nez sinus 1

La pyramide nasale ostéo-cartilagineuse 23/03/2009 nez sinus 1

LES SINUS PARANASAUX SINUS = CAVITÉ 4 sinus (ou groupes de sinus) par côté : cavités annexes des fosses nasales 2 sinus maxillaires 2 labyrinthes ethmoïdaux 2 sinus frontaux 2 sinus sphénoïdaux. nez sinus 1

Localisation des sinus antérieurs nez sinus 1

Les relations entres les sinus et les fosses nasales drainage dans les fosses nasales par un orifice naturel réduit : l’ostium sinusien. situés dans : Le méat moyen pour le sinus frontal, les cellules ethmoïdales antérieures et le sinus maxillaire. Le méat supérieur pour les cellules ethmoïdales postérieures La gouttière sphéno-ethmoïdale pour le sphénoïde. nez sinus 1

ostia des sinus maxillaires . nez sinus 1

Situation des sinus nez sinus 1

La vascularisation des fosses nasales très riche +++ Artère carotide externe par : artère sphéno-palatine, branche terminale de l’artère maxillaire interne. artère faciale, branche de la carotide externe Artère carotide interne: -artères ethmoïdales antérieures et postérieures nez sinus 1

La vascularisation des fosses nasales zone de confluence de la cloison, fragile chez l’enfant ou le vieillard: la tache vasculaire +++ le lieu privilégié de saignement dans les fosses nasales. nez sinus 1

La vascularisation des fosses nasales paroi externe 1 et 3 : artères ethmoïdales antérieure et postérieure 2 artère ophtalmique 4 artère sphéno-palatine 5 trou sphéno-palatin 6 artères du cornet moyen 7 artères du cornet inférieur 8 artère palatine supérieure nez sinus 1

La physiologie des sinus. alléger les os de la face (par rapport à une structure pleine) drainage muco-ciliaire. défense immunitaire locale ventilation de la muqueuse Maintien d’une équipression nez sinus 1

La physiologie des fosses nasales : la fonction respiratoire Le réchauffement de l’air Le contrôle du débit aérien L’humidification de l’air La filtration de l’air La fonction de défense locale nez sinus 1

La physiologie des fosses nasales réchauffement de l’air riche vascularisation qui apporte de la chaleur débit limité par L’anatomie des fosses nasales : la forme des cornets La congestion de la muqueuse : Soit physiologique Soit réactionnelle à une irritation : par exemple, l’obstruction nasale de la rhinite nez sinus 1

La physiologie des fosses nasales Humidification dépendance de glandes séreuses de la pituitaire. L’air inspiré se charge d’humidité au passage commandées par le système nerveux autonome para-sympathique. nez sinus 1

La physiologie des fosses nasales La filtration film de sécrétions séreuses (liquides : humidification) et muqueuses (épaisses : collantes) régime aérien turbulent à cause des cornets particules collées sur les parois des fosses nasales en les percutant. cellules ciliées éliminent les différentes particules (poussières, allergènes, virus, bactéries, etc…) nez sinus 1

La physiologie des fosses nasales défense locale immunologique : présence d’IgA sécrétoires dans le film muqueux Les IgA S inactivent les particules virales et bactériennes, les empêchant de créer des infections. défense locale mécanique : film de sécrétions éternuements se produisent à partir d’une irritation de la pituitaire (innervée par une branche du nerf trijumeau). Mécanisme réflexe automatique complexe. expulsion d’éventuel corps étranger ou de produit irritant. nez sinus 1

La physiologie des fosses nasales : la fonction olfactive premier nerf crânien La zone olfactive est la tache jaune. nez sinus 1

La zone ou plaque olfactive ou tache jaune nez sinus 1

Physiologie de l’olfaction L’épithélium olfactif. récepteurs situés sur les touffes de cils des neurones olfactifs primaires Les neurones olfactifs primaires nez sinus 1

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PLAN DU COURS 2ème partie : Techniques d’examen 1ère partie : Anatomie, physiologie 2ème partie : Techniques d’examen 3ème partie : Sémiologie nez sinus 1

LES TECHNIQUES D’EXAMEN DES FOSSES NASALES ET DES SINUS . 1 CLINIQUES . 2 RADIOLOGIQUES . 3 EXPLORATIONS FONCTIONNELLES. nez sinus 1

Examen clinique des fosses nasales nez sinus 1

Examen clinique des fosses nasales Interrogatoire Inspection et palpation de la pyramide nasale, du visage : Recherche de déformations, des points douloureux Regarder respirer, au besoin avec un miroir La rhinoscopie antérieure : Spéculum + miroir frontal nez sinus 1

Différents types de spéculum nez sinus 1

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Examen clinique fosses nasales examen de la cavité buccale, du palais, de la dentition, du pharynx rhinoscopie postérieure : au miroir ou à l’optique Endoscopie des fosses nasales et du cavum : . Au fibroscope souple . À l’optique rigide : 0°, 30°, 70°. nez sinus 1

1 / Rhinoscopie postérieure au miroir . 2 / Rhinoscopie postérieure à l’optique. nez sinus 1

Fibroscope souple : naso-pharyngo-laryngé nez sinus 1

Fosse nasale D Fosse nasale G nez sinus 1

Fosse nasale G Fosse nasale G nez sinus 1

Fosse nasale D : SINUSITE nez sinus 1

LES TECHNIQUES D’EXAMEN . CLINIQUES . RADIOLOGIQUES . EXPLORATIONS FONCTIONNELLES. nez sinus 1

Explorations radiologiques La radiologie standard Scanner IRM Artériographie nez sinus 1

Explorations radiologiques La radiologie standard n’est jamais systématique +++ : Différentes incidences : Face, profil, Blondeau, Hirtz, etc.. nez sinus 1

Radiologie des sinus de face nez sinus 1

Incidence de Blondeau nez sinus 1

Incidence de hirtz nez sinus 1

Radio de profil nez sinus 1

Panorex nez sinus 1

Explorations radiologiques TDM ou scanner : examen de référence fenêtre osseuses sans injection de produit de contraste (sauf pathologie tumorale maligne) examen simple et rapide reconstruction informatique pour limiter l’irradiation. nez sinus 1

TDM : incidence coronale nez sinus 1

TDM : incidence axiale nez sinus 1

Explorations radiologiques IRM Pathologie tumorale, Mucocèles Rarement dans les sinusites nez sinus 1

Adénocarcinome ethmoïde ... nez sinus 1

Mucocèle : IRM et scanner. nez sinus 1

Explorations radiologiques Artériographie Soit à titre diagnostique Soit parfois également à titre thérapeutique. nez sinus 1

LES TECHNIQUES D’EXAMEN . CLINIQUES . RADIOLOGIQUES . EXPLORATIONS FONCTIONNELLES nez sinus 1

Les explorations fonctionnelles fonction respiratoire : examen de la tache de vapeur d’eau sur un miroir de Glaetzel. Rhinomanométrie mesurer les résistances nasales en inspiration et expiration : rapport pression/débit permet d'évaluer l'OBSTRUCTION NASALE Peu utilisé en pratique courante nez sinus 1

fonction olfactive : Par utilisation de produit odoriférants sur des papiers buvards. Dans les centres de recherche : possibilité d‘olfactomètres nez sinus 1

Miroir de Glaetzel nez sinus 1

Rhinomanométrie nez sinus 1

Olfactomètre nez sinus 1

La ponction de sinus L’endoscopie sinusienne sinus maxillaire (voie du méat inférieur) sinus frontal (voie trans- cutanée obligatoire) Sinus sphénoïde ( voie endoscopique avec ouverture de la paroi antérieure du sinus Impossible dans le labyrinthe ethmoïdal nez sinus 1

Ponction sinus maxillaire nez sinus 1

Ponction sinus frontal nez sinus 1

autres examens utiles en rhinologie Selon le contexte : Les prélèvements bactériologiques Les prélèvements histologiques Les bilans sanguins Le bilan allergologique La cytologie des sécrétions nasales nez sinus 1

PLAN DU COURS 3ème partie : Sémiologie 1ère partie : Anatomie, physiologie 2ème partie : Techniques d’examen 3ème partie : Sémiologie nez sinus 1

La sémiologie naso-sinusienne Des signes spécifiques : rhinorhée obstruction nasale éternuements troubles de l’odorat Des signes non spécifiques : Douleurs Tuméfactions Troubles visuels, etc… nez sinus 1

La sémiologie : les rhinorhées Définition :tout écoulement nasal nature : claire (séreuse, liquide céphalorachidien), muqueuse, purulente ou muco-purulente (sinusites), sanguinolente (tumeurs) ou carrément hémorragique (épistaxis) localisation : Antérieure postérieure nez sinus 1

La sémiologie : les rhinorhées … circonstances d’apparition : Spontanée Au mouchage tête en avant pour le LCR côté : Unilatérale ou bilatérale À bascule horaires, sa fréquence Permanente ou occasionnelle Saisonnière ou per-annuelle Diurne ou nocturne nez sinus 1

La sémiologie : l’obstruction nasale… les signes d’accompagnement : Les signes généraux : fièvre, altération EG Les déformations faciales ou de la pyramide nasale Bruits respiratoires, ronflements Les autres signes cliniques spécifiques ou non. etc… nez sinus 1

La sémiologie : les éternuements Noter : Leur fréquence Leur apparition en salve ( évoque une allergie) La conjonction avec des picotements au niveau nasal ou oculaires. nez sinus 1

La sémiologie : les troubles de l’odorat Les définitions : Anosmie : absence de perception des odeurs Hyposmie : diminution de la perception des odeurs Parosmie : déformation de la perception des odeurs Cacosmie : perception de mauvaise odeur nez sinus 1

La sémiologie : les troubles de l’odorat complète et définitive dans certains traumatismes crâniens Le + souvent :polypose nasale La cacosmie : objective : c’est à dire perceptible par l’entourage. ex : sinusite, tumeur, corps étrangers des fosses nasales. subjective : liée à une atteinte neurosensorielle ou neurologique. nez sinus 1

MERCI nez sinus 1