Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia N Engl J Med, Vol. 346,N°8. February 21,2002 N.PICHON, DESC réanimation, Nice 2004

Cause fréquente de mort subite dans les pays développés Taux de survie de 5% à 35%

Hypothermie - Anoxie cérébrale Morbi-mortalité

Méthode Melbourne Arrêt cardiaque par FV Coma persistant après récupération d’une hémodynamique spontanée Hypothermie x 12h Normothermie

Les critères d’exclusion Age < 18 ans et Age < 50 ans chez la femme TAs < 90mmHg malgré Adrénaline Autres causes de coma (TC, overdose et AVC )

Les traitements standards (1) Ventilation VM (PaO2>100mmHg, PCO2=40mmHg) Sédation : midazolam et vecuronium PAM=90 à 100mmHg (+/- Adrénaline)

Les traitements standards (2) Aspégic / Lidocaine (1mg/kg puis 2mg/min x 24h) Dosage répété: -H3, H6, H12, H24: glycémie, lactate, CPK -H12 et H24: NFP IDM: thrombolyse + héparinothérapie

Hypothermie 33°C x 12h Normothermie 37°C Coma > 24h = VM x 72h Pronostic incertain →trachéotomie Retour à domicile RééducationNursing continuDécès Bon pronostic Mauvais pronostic

BIOLOGIE Kaliémie H24: – 4,5 mmol/l dans le groupe hypothermie –3,9 mmol/l dans le groupe normothermie Glycémie – 16,2 mmol/l dans le groupe hypothermie – 10,5 mmol/ dans le groupe normothermie CPK, Lactates: pas de différence

Analyse univariée Age: pour chaque augmentation de 2 ans diminution du taux de bon pronostic de 9% Délai FV-hémodynamique spontané: pour chaque 1min30, diminution du taux de bon pronostic de 14% Pas de différence significative pour la prise en charge par un témoin

Discussion Lésions cérébrales Aug. glutamate libération de neuro-transmetteurs Aug. CA extracellulaire Radicaux libres Enzymes de dégradation hémodynamique -Thiopental -Cortisone -Lidoflazine -Nimodipine ?

Physiopathologie Hypothermie Dim des besoins en 02 Dim des radicaux libres Dim PIC

L’hypothermie accidentelle est associée à une sur-mortalité chez le patient polytraumatisé ou septique mais bénéfique en cas d’AVC ou de trauma crânien Morimoto « Crit Care MED » 1993, Clifton « N Engl J MED » 2001, Bernard « Crit Care MED » 1999

L’hypothermie à 33°C pendant les 12 premières heures améliore le pronostic avec une différence significative Taux de CPK comparable: pas d’aggravation de l’atteinte myocardique Kaliémie et glycémie augmentées: pas de retentissement clinique Plaquettes et globules blancs diminués: pas de retentissement clinique

Limites Pas de double aveugle Arrêt des thérapeutiques actives après 72H Randomisation extra-hospitalière selon les jours (mais groupes comparables)

Conclusion L’hypothermie améliore le pronostic neurologique des arrêts cardiaques extra-hospitaliers pas fibrillation ventriculaire Nécessité d’études contrôlées, randomisées, en double-aveugle pour confirmer ces données et déterminer le durée optimale de l’hypothermie.

Deux ans plus tard... Traitement des autres causes de coma (résultats peu encourageants chez l ’enfant) Durée optimale: –  12 heures pour FV –  24 heures pour asphyxie Technique de refroidissement (perfusion 30 ml/kg Ringer 4°+curarisation)