Polyarthrite Rhumatoïde Olivier Brocq Service Rhumatologie

Epidemio Frequence: 0,3 à 0,5 % pop française Le + freq des rhumatisme inflammatoire 3 F pour 1 H Début 30 ans, mais possible enfant ou âgé

Clinique début Rythme inflammatoire des douleurs: dérouillage matinal Réveil nocturne Asthénie, fébricule possible > 2 mois Atteinte symétrique, bilatérale, additif EVA

Clinique début Atteinte poignets, MCP, IPP ( 2éme 3éme) Pieds Grosses articulations (genoux, chevilles, …) Ténosynovites Extraarticulaires rare

Clinique état Atteinte même articulations: déformations Rachis cervical (jamais lombaire) Atteinte extraarticulaire: Poumon: fibrose Péricardite Vascularite: nécrose digitale

POLYARTHRITE RHUMATOIDE Aspect en dos de chameau Doigts en coup de vent cubital Rupture des extenseurs Pouce en Z

POLYARTHRITE RHUMATOIDE Doigt en boutonnière Doigt en col de cygne Doigt en maillet

POLYARTHRITE RHUMATOIDE Nodule rhumatoïde Nodule rhumatoïde pulmonaire

Critères diagnostics: ACR 1987 Raideur matinale > 1 heure Arthrite d’au moins 3 articulations Arthrite touchant la main Arthrite symétrique Nodules rhumatoïde Facteur rhumatoïde positif Atteinte radiologique Critères de 1 à 4 > 6 semaines

Facteurs mauvais pronostic PR au départ Nombre élevé d’articulations douloureuses et gonflées VS élevée FR+, anti fillagrine (anti citrulline) + Atteinte radiologique HLA DRB1 A traiter de façon plus agressive d’emblée

Diagnostic différentiel PPR le + difficile Polyarthrite fébriles infectieuses Virales (épidémie): grippe, CMV, parvovirus, coxsachie, hépatite B et C Bactériennes: polyarthrite septique rare, arthrite réactionnelle Parasitaires: directe ou réactionnelle Polyarthrite dans le cadre d’autres connectivites PAN, vascularite, PM, Sec, (lupus)

Diagnostic différentiel Polyarthrite paranéoplasiques Lymphome Sd paranéoplasique (poumon, ovaire, digestif) Polyarthrite microcristalline Chondrocalcinose goutte Polyarthrite médicamenteuse Hypersensibilité retardé (maladie sérique) Quinolone Lupus secondaire

biologie Sd inflammatoire : VS, CRP Liquide articulaire inflammatoire Hyperleucocytose (leucopénie: Felty) Facteur Rhumatoïde (FR) positif (Ig G ou Ig M anti Ig G) Sensibilité: 60%, spécificité: 80% Anti corps antinucléaires négatifs Anti fillagrine (antikératine, anti peptide citrulliné) Sensibilité: 40%, spécificité: 97% HLA DR1 DR4 ( DRB1 401 404)

Polyarthrite Récente: Traitement Principes généraux: Précocité: avant apparition des déformations Soulager (AINS, antalgiques, cortisone) Traitement de fond rapide efficace Ralentir voire stopper progression radiologique Maintenir fonction articulaire, insertion Information 100%

Polyarthrite Récente: Traitement Traitements symptomatiques Traitements locaux IA hexatrione ou synoviorthéses Orthéses Réeducation Psychologie Chirurgie rare au départ

LES ORTHESES DES MAINS LES ORTHESES DE REPOS Orthèses indéformables Immobiliser les articulations du poignet et de la main en position de protection articulaire Réduction de l’inflammation et des douleurs Éviter les déformations

Polyarthrite Récente: Traitement Traitement de Fond : précoce +++ ( prouvé) Efficacité clinique , biologique Efficacité radiologique pour certains: choix +++ Salazopyrine (sulfapyridine) Methotrexate Arava (leflunomide) Anti TNF ( pas en premiére intention) Choix fonction âge, comorbidité, surveillance, voie

Polyarthrite Récente: Traitement Methotrexate cp 2,5 mg, ou Amp 5 mg Une prise par Semaine +++, effet : > 4 à 6 sem Dose 7,5 à 15 mg / sem (+ 5 à 10 mg / sem spéciafoldine) Biologie normale: NF plaq TGO TGP creat (+++) Rx poumons normale (attention hypersensibilité) CI grossesse = pilule Interactions med: aspirine, Bactrim

Polyarthrite Récente: Traitement Surveillance Efficacité: clinique, bio, (radio) Tolérance: clinique , bio +++

LB CRP Foie Ac(FR) CPA IL6 IC Ag CYTOKINES Facteurs de croissance LT IL1 Facteurs d ’angiogenèse CD4 TNFa Prolif synoviale synoviocytes osteoblastes C Pannus chondrocytes Synoviocytes Enz proteolytiques PG Destruction osteocartilagineuse inflammation

Récepteur soluble TNF: etanercept cellules Cellule TNF TNF Récepteur TNF Effets délétères Ac anti TNF

Les biothérapies anti TNF (trois) anti IL1 Ac chimérique Ac tot humanisé Rec soluble IL1 ra Infliximab adalimumab(D2E7) etanercept anakinra REMICADE HUMIRA ENBREL KINERET IV SC SC SC 3 mg/kg/8sem 40 mg / 15j 25mgx2/sem 100 mg /j 12 j … 10j 3j 6 h PR, SPA, Crohn PR PR, SPA PR

 PATIENTS MAL CONTROLES PAR UN TRAITEMENT DE FOND EFFICACITE D’ENBREL SUR L’ACR 20 Patients (%) 70 Réponse ACR 20 60 50 40 30 20 10 1 2 3 4 5 6 Mois Dès la 2ème semaine  Enbrel (n = 78) Placebo (n = 80) Dès la 2ème semaine, amélioration clinique rapide (p < 0,001) A 3 mois, 62 % des patients ont une réponse ACR 20 versus 23 % dans le groupe placebo (p ≤ 0,01) Résumé des caractéristiques d’Enbrel Moreland LW, Schiff MH, Baumgartner SW, et al. Etanercept therapy in rheumatoid arthritis. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 1999 Mar 16;130(6):478-86.

PR – Traitement : adalimumab D2E7 (adalimumab) : anticorps monoclonal anti-TNF humanisé Résultats cliniques Réponse ACR 20/50/70 à 52 semaines Index HAQ ACR 20 2 sem. 24 sem. 52 sem. ACR 50 0,0 ACR 70 -0,1 70 - 0,12 58* 54* -0,2 60 -0,3 - 0,28* - 0,29* 50 41* -0,4 - 0,32 - 0,34 37* Variation Répondeurs (%) 40 -0,5 24,5 30 23* 20* -0,6 - 0,60* 20 -0,7 - 0,64* - 0,64* 9,5 - 0,69* 10 4,5 -0,8 Placebo Placebo Adalimumab (D2E7) 20 mg/sem. Adalimumab (D2E7) 40 mg/2 sem. Adalimumab 20 mg/sem. Adalimumab 40 mg/2 sem. *p < 0,001 versus placebo *p < 0,001 versus placebo ACR 2002 - D’après Keystone (468)

PR – Traitement : adalimumab D2E7 (adalimumab) : anticorps monoclonal anti-TNF humanisé Résultats radiologiques 2,0 Érosions 1,7 1,5 Variation 1,0 Variation du score de Sharp total 0,7 0,5 3,0 0,3 0,4** 2,7 0,2 2,5 0,0 0** 2,0 1,3 Variation moyenne 1,5 2,0 Pincement 1,0 0,6* 0,8** 1,5 1,1 0,5 0,3** 0,1** 0,0 Variation 1,0 0,5 24 52 0,4 0,5 Sem. 0,5 * p  0,01 versus placebo 0,1 0,1** ** p  0,001 versus placebo 0,0 24 52 Placebo Sem. Adalimumab 20 mg/sem. ** p  0,001 versus placebo Adalimumab 40 mg/2 sem. ACR 2002 - D’après Keystone (468)

CONCLUSION: Anti TNF PR +++, SPA, (mal systémiques) résistance au MTX , Arava, salazo Efficacité +++: clinique, bio, radio Tolérance bonne 20 à 30% résistent aux anti TNF Switch Association etanercept +MTX Inhibition IL1 ? Autres biothérapies: proto en cours (CTLA4Ig, rituximab, tocilizumab) Coût +++ > 15000 Euros / an / patients