A propos de sepsis pulmonaire récidivant … Monsieur S… 46 ans CHU Bretonneau, Réanimation médicale P.Ponsoye, JB Barbary

Antécédents TA par arme à feu en 1992 ; hémiparésie gauche et épilepsie séquellaire pontage aorto-fémoral gauche pour AOMI en 2000 fracture pertrochantérienne gauche fracture humérale droite Facteurs de risque : Tabagisme à 15 PA

traitements Dépakine chrono 500 :1-1-1 Dantrium 100 : 1-1-1 Lipanthyl 200 :0-0-1 Kardégic 75 : 1-0-0 Xatral LP 20mg :1-0-0 Stilnox : 0-0-1 Fonzylane 150 : 1-0-1

Hospitalisation en médecine du 6 avril au 18 avril pneumopathie gauche FR:34,SaO2:92%sous 6l,PA:96/54,FC:96 GDS:PaO2:72mmHg Rocéphine Rovamycine puis Augmentin/Rovamycine Dans un premier temps,le patient s’améliore : apyrexie et sevrage de l’oxygène. J13 , aggravation avec détresse respiratoire avec importante pleurésie gauche et dégradation hémodynamique =>transfert en réanimation.

Evolution du 6/04 au 18/04

Drainage pleurésie gauche 2000 mL Hospitalisation en réanimation du 18 avril au 4 mai pour choc septique sur pleuro pneumopathie gauche sévère Drainage pleurésie gauche 2000 mL exsudat stérile protéine:31 (protéine pleurale/sérique :0.65), LDH 261 amylase 68 leucocytes 1000 (100% PNN) cultures négatives cytologie sans éléments suspects

Drainage pleurésie gauche 2000 mL Hospitalisation en réanimation du 18 avril au 4 mai pour choc septique sur pleuro pneumopathie gauche sévère Drainage pleurésie gauche 2000 mL Antibiothérapie par Rovamycine poursuivie jusqu’à J19 intubation et ventilation mécanique pendant 5 jours Expansion volémique serum salé 0.9% 9000 ml/72h Noradrénaline pendant 2 jours HSHC 3 jours

Lavage broncho-alvéolaire 20/04/07 (J15) Direct ,cultures négatifs Cytologie : polynucléose neutrophile d’intensité modérée

Bactériologie : Sérologie chlamydia pneumoniae positive Aspirations bronchiques négatives antigénurie légionelle et pneumocoque, sérologie légionelle, lyme, Fièvre Q, rickettsie, mycoplasme pneumoniae négatives Pneumocystis, VRS, adénovirus et virus influenzae, examen mycologique, BK(direct) du LBA négatifs Hémocultures, ECBU négatifs

Rx à J19 arrêt des ATB

J22 nouvelle détresse respiratoire et état de choc septique

J22 nouvelle détresse respiratoire et état de choc septique nouvelle intubation 48h FiO2 0.9 initialement Noradrénaline 48h ( jusqu’à 0.7ug/kg/min)) Expansion volémique par serum salé 0.9% 4000ml/48h HSHC 7 jours Échographie cardiaque : bonne fonction VG Tazocilline -Vancomycine -Amiklin puis Tazocilline- Vancomycine 8 jours (arrêt J29) =>pneumopathie nosocomiale avec amélioration respiratoire rapide J29 transfert en médecine

Lavage broncho-alvéolaire Direct et cultures négatifs Cytologie lymphocytes 32%, PNN 4%, macrophage 64%, perls négatif, pas de cellules suspectes

Médecine du 4 au 7 mai rapidement -fébrile, -dyspnéique -altération de l’hémodynamique => nouveau transfert en réanimation médicale

Rx du 7/05

Expansion volémique serum salé 0.9% 4000ml/24h Noradrénaline 24h réanimation du 7/05 au 14/05 3ème état de choc septique d’origine pulmonaire J32 d’évolution d’une pneumopathie gauche initiale Expansion volémique serum salé 0.9% 4000ml/24h Noradrénaline 24h HSHC 5 jours Tri antibiothérapie : Tienam-Vancomycine Amiklin

Evolution respiratoire : intubation J34-J35 (épisode de crise convulsive). Drainage d’un épanchement pleural gauche (transudat, direct et culture négatif). hémodynamique : rapidement améliorée, sevrage en Noradrénaline en 24h. Apyrexie rapide sous biantibiothérapie Tienam-vancomycine poursuivie 10 jours (J41) amélioration de l’état général progressive Transfert en médecine le 17 mai

Tableau récidivant de choc septique à point de départ pulmonaire J1-J13 pneumopathie gauche J13-J19 choc septique sur pleuropneumopathie gauche IOT 6j Nor adré 3j Rovamycine J22-J29 récidive IOT 48h Nor adré 48h Tazocilline-Vanco 8 jours J32-J41 récidive Nor adré 24h Tienam Vanco 10 jours

Bilan foyer infectieux profond, maladie systémique, cancer, hémopathie TDM thoraco-abdomino-pelvien : épanchement pleural bilatéral associé à des opacités alvéolaires des deux apex évoquant des foyers infectieux. Pas de collections intra-péritonéales

TDM; coupes thoraciques

Bilan foyer infectieux profond, maladie systémique, cancer, hémopathie TDM thoraco-abdomino-pelvien : épanchement pleural bilatéral associé à des opacités alvéolaires des deux apex évoquant des foyers infectieux. Pas de collections intra-péritonéales Bilan Immunologique négatif (AAN, ANCA, alpha FP, compléments) EPP : albumine :21, alpha1 :6.3, alpha2 :11.9, béta :8.2, gamma ;9.4. Sérologie aspergillaire négative

Et alors ????????? Vos hypothéses diagnostiques ?? Examen(s) complémentaire(s) supplémentaires

Biopsie pleurale À son départ de réa : pleurésie séro-fibrineuse avec des éléments atypiques type plasmocytes anormaux Compte rendu final : Localisation pleurale d’un lymphome dont les aspects morphologiques et immunohistochimiques font discuter d’un lymphome B à grandes cellules dans une variante immunoblastique et un lymphome plasmoblastique.

Evolution et suite de la prise en charge en médecine PET scanner le 21/06/07 Très probable chimiothérapie par R-CHOP à suivre