Tumeurs du foie Centre Hépato-Biliaire In summary, bile duct injury is inflicted as result of imprecise dissection and poor visualization of anatomical strictures precise diagnosis of the level of stricture prior surgery is desirable associated condition such as abcess, portal hypertension, biliary fistula are best treated before stricture repair selected high risk patients may be treated by non operative tratment most benign strictures should be managed by dissection of the left biliary duct and a direct mucosa-mucosa anastomosis repair of bile duct strictures is a specialist procedure, with the best results obtained at the initial repair. Repeated failed attemps at anastomosis or intubation lead to complex high stricture and progressive liver failure and then to liver transplantation Dr CHADY SALLOUM Centre Hépato-Biliaire Hôpital Paul Brousse (Villejuif) IFSI Charles Foix Janvier 2010

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Chirurgie hépatique Ablation d’une partie du foie Basée sur la capacité de régénération du parenchyme hépatique La connaissance de l’anatomie hépatique réelle Adaptée à la fonction hépatique 5

Après hépatectomie le foie (sain) reprend pratiquement son volume initial à 1 mois le foie restant s’hypertrophie, la partie enlevée ne « repousse » pas 6

Lobectomie gauche Hépatectomie gauche 7

Hépatectomie droite Segmentectomie 6 8

Exclusion vasculaire totale du foie Clampage pédiculaire Exclusion vasculaire totale du foie 9

Bilan pré-opératoire Radio pulmonaire, ECG Biologie : NFP, ionogramme sanguin, TP, TCA, groupe sanguin, RAI Biologie spécifique : ASAT, ALAT, GGT, Bilirubine totale et conjuguée, Albumine Dosage du vert d’indocyanine Consultation d’anesthésie 10

Dosage du vert d’indocyanine 0 4 8 12 16 minutes 100% 50% 0% 15

Surveillance post-opératoire Pouls, TA, température, coloration des téguments Diurèse, ventilation, état de l’abdomen Etat neurologique : conscience normale, confusion, coma Drainages : aspect et quantification Cicatrice 12

Surveillance post-opératoire Biologie : NFP, ionogramme sanguin, TP, TCA, ASAT, ALAT, GGT, Bilirubine totale et conjuguée, Albumine Radio : radio pulmonaire cholangiographie 13

Complications de la chirurgie hépatique Hémorragie : aiguë : les drains ramènent du sang, le pouls s’accélère, la TA chute (-> état de choc) chronique : téguments blancs, anémie Insuffisance hépatocellulaire (risque important chez le cirrhotique) : encéphalopathie : astérixis (« flapping »), confusion (-> coma) 14

Complications de la chirurgie hépatique Ascite < diminution des protéines dans le sang (en particulier de l’albumine), ce qui entraîne une diminution de la réabsorption du liquide péritonéal biologie : chute du TP, du facteur V, de l’Albumine Fuite biliaire 15

Important ! Les somnifères (benzodiazépines,…) habituellement dégradés par le foie sont contre-indiqués dans les jours qui suivent une hépatectomie (risque de coma) Attention également chez le cirrhotique Avant une prescription de somnifère chez un opéré du foie ou un malade cirrhotique : toujours demander une prescription médicale 16

Plan 1 : Anatomie du foie : rappel 2 : Généralités sur la chirurgie hépatique 3 : Prise en charge du patient opéré du foie 4 : Tumeurs primitives du foie : carcinome hépatocellulaire, ... 5 : Tumeurs secondaires du foie = métastases 6 : Les tumeurs bénignes 17

Tumeurs primitives du foie Différents types de tumeurs primitives Carcinome hépatocellulaire (CHC) Carcinome fibrolamellaire Hépatoblastome Cholangiocarcinome Hémagioendothéliome épithélioïde 18

CHC > 90% des cancers primitifs du foie Développé au dépends des hépatocytes Terrain : dans 90% des cas le CHC se développe sur cirrhose Incidence (en France) : en 1980 : 1544 nouveaux cas en 2000 : 5014 nouveaux cas Alpha-fœtoprotéine 19

CHC Le traitement est déterminé par la taille et le nombre des lésions, et par la gravité de la cirrhose sous-jacente Différentes modalités Transplantation Résection Radiofréquence, cryothérapie, alcoolisation Chimioembolisation Autres : chimio, Nolvadex, ... 20

Transplantation pour CHC Uniquement pour les petites tumeurs : 1 nodule de moins de 5 cm ou 2 ou 3 nodules de moins de 3 cm Ne concerne que 250 malades environ chaque année (250 sur 1000 transplantations hépatiques réalisées chaque année en France) 21

Résection pour CHC Uniquement si bonne fonction hépatique (Child A) Contre-indiquée si Child C 1 ou 2 nodules de petite taille La résection doit être économique Risque d’insuffisance hépatocellulaire et de poussée d’ascite Récidives fréquentes 22

Radiofréquence Principe : application de très haute température Contre-indiquée si Child C 23

Cryothérapie Principe : application de très basse température Contre-indiquée si Child C 24

Chimioembolisation Contre-indiquée si Child C Injection de Lipiodol et de chimiothérapie dans l’artère hépatique Au cours d’une artériographie (en Radio) 25

CHC Autres traitements : chimiothérapie Nolvadex, … Dépistage +++ chez les malades ayant une cirrhose : tous les 3 mois échographie hépatique alpha-fœtoprotéine 26

Plan 1 : Anatomie du foie : rappel 2 : Généralités sur la chirurgie hépatique 3 : Prise en charge du patient opéré du foie 4 : Tumeurs primitives du foie : carcinome hépatocellulaire,... 5 : Tumeurs secondaires du foie = métastases 6 : Les tumeurs bénignes 27

Métastases hépatiques de cancer du colon cancer du rectum cancer de l’estomac cancer du pancréas cancer du sein cancer de la prostate cancers de la vessie mélanomes, ... Chimiothérapie Chirurgie Chimiothérapie Pas de chirurgie (sauf cas exceptionnel) 28

Tumeurs secondaires du foie 29

Métastases hépatiques de cancers colo-rectaux Incidence des cancers colo-rectaux en France : 36 000 nouveaux cas / an 1 malade sur 2 aura des métastases hépatiques Traitement basé sur la collaboration entre oncologue (chimiothérapie) et chirurgien 30

Métastases hépatiques de cancers colo-rectaux Chirurgie : il ne faut opérer que si on peut réaliser une exérèse complète 20 à 25 % des patients sont résécables Traitement si les lésions ne sont pas résécables : chimiothérapie La chimiothérapie rend parfois secondairement possible la chirurgie 31

Chirurgie pour métastases Résection classique Radiofréquence Cryothérapie Association Chirurgie + radiofréquence ou Chirurgie + cryothérapie 32

Plan 1 : Anatomie du foie : rappel 2 : Généralités sur la chirurgie hépatique 3 : Prise en charge du patient opéré du foie 4 : Tumeurs primitives du foie : carcinome hépatocellulaire,... 5 : Tumeurs secondaires du foie = métastases 6 : Les tumeurs bénignes 33

Tumeurs bénignes du foie « Les tumeurs malignes du foie peuvent prendre l’aspect d’une tumeur bénigne ». Professeur H. Bismuth Kyste biliaire : très fréquent et bénin, ne se complique pas, diagnostic facile Angiome : diagnostic facile, bénin, ne se complique pas 34

Tumeurs bénignes du foie Hyperplasie nodulaire focale : bénin, ne se complique pas, mais diagnostic de certitude parfois difficile Adénome : favorisé par la pillule, risque hémorragique, risque de transformation maligne (rare) => il faut les réséquer 35