L’Asthme en pratique quotidienne

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La radiographie de thorax est indispensable pour le diagnostic d’asthme. Non, Mais savoir y penser si > Evolution inhabituelle… (Est-ce le bon diagnostic ?) > Auscultation monophonique > Et d’autant plus si tabagisme

FAUX ASTHMES CHEZ L’ADULTE « Tout ce qui siffle n’est pas asthme » Cardiovasculaire Tumorale Inflammatoire Systémique Fonctionnelle

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Le traitement de la rhinite améliore le contrôle de l’asthme.

Patients avec asthme + rhinite allergique Rhinite allergique : double le risque de visites aux urgences des patients avec asthme % de patients Patients avec asthme + rhinite allergique (n=893) Patients avec asthme (n=597) 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 p=0.029 1.7 3.6 Slide 8 The post hoc resource use analysis of the IMPACT study revealed that over the one-year study period, the incidence of emergency room visits was more than twice as high among patients with both asthma and allergic rhinitis (3.6%) than among patients with asthma alone (1.7%).14 This significant (p=0.029) difference represented an odds ratio of 2.2 for the group of patients with comorbid asthma and allergic rhinitis versus the group with asthma alone (95% CI 1.1–4.5).14 Analyse post-hoc de l’utilisation de ressources médicales / crises d’asthme des patients asthmatiques avec ou sans rhinite allergique concomitante à 52 semaines

Allergic rhinitis and asthma : How important is the link. J Allergic rhinitis and asthma : How important is the link ? J. Corren, JACI 1997; 99: S781-786

RHINITE, ASTHME ET EXACERBATIONS 61% d’hospitalisations en moins chez les patients traités pour leur rhinite patients % 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.9 2.3 p<0.01 Patients non traités pour rhinite (n=1357) Patients traités pour rhinite (n=3587) Slide 7 A retrospective cohort study assessed the impact of prescription medication use for allergic rhinitis on asthma-related resource utilization in patients with comorbid allergic rhinitis and asthma. Allergic rhinitis was considered “treated” if the patient had a prescription for a nasal steroid or an antihistamine. Asthma-related events were defined as hospitalizations or emergency department visits within 31 days after a prescription for allergic rhinitis medication. Of the total study population of 4944 subjects aged 12 to 60 years, 3587 patients were treated for allergic rhinitis and 1357 patients were untreated. Treating allergic rhinitis in patients with asthma significantly reduced the incidence of hospitalizations and emergency department visits (p<0.01 for both). Specifically, asthma-related hospitalizations fell from 2.3 to 0.9 (61% decrease), and the incidence of two or more asthma-related emergency department visits decreased from 1.3 to 0.6 per patient (54% reduction) during the one-year study.20 Crystal-Peters J et al J Allergy Clin Immunol 2002;109(1):57-62.

AMÉLIORATION CONTINUE DU DEP MATINAL sur les 12 semaines dans les deux groupes 440 jours montelukast 10 mg + budésonide 800 mg budésonide 1600 mg 390 400 410 420 430 -14 -7 7 14 21 28 35 42 48 56 63 70 77 84 Pré-inclusion Price DB. Thorax 2003 ; 58 : 211-216 Critère principal : . M + B = 33,5 l/min . B 1600 µg = 30,1 l/min IC 95% = -12,9 - 4,8 DEP matinal (l/min) p=0,36 Diapositive n° 18 Cette diapositive montre le DEP matinal moyen pendant la période de pré-inclusion 14 jours avant la randomisation et pendant la période en double insu. Là, le DEP matinal continue à s’améliorer dans les 2 groupes traités pendant les 12 semaines sans plateau. Moyenne DEP matinal à J0 = 391 L/min dans le groupe Singulair + Budésonide 800 µg et 388,5 L/min dans le groupe Budésonide 1600 µg. La moyenne de modification du DEP matinal par rapport à l’état de base après les 10 dernières semaines de la période II était de : 33,5 L/min dans le groupe singulair + Budésonide 800 µg 30,1 L/min dans le groupe Budésonide 1600 µg Il n’y avait pas de différence significative entre les 2 groupes de traitement : P = 0,367. Ces résultats montrent que 1 cp Singulair 10mg + Budésonide 800 µg était aussi efficace que de doubler les doses de Budésonide à 1600 µg/j sur le DEP matinal.

AMELIORATION SIGNIFICATIVE DU DEP MATINAL Sous-groupe patients Asthme + RA 50,0 40,0 30,0 (L/Min, moyenne des moindres carrés ± SEM) Variations par rapport à l’état de base p<0,03 20,0 Diapositive n° 23 Regardons maintenant dans le sous-groupe de patients asthmatiques avec rhinite allergique associée la variation du DEP matinal. Nous constatons une amélioration significativement supérieure du DEP matinal dans le groupe Singulair et budésonide 800 µg que dans le groupe où l’on double les doses de budésonide 1600 µg. montelukast + budesonide 800 µg (N=216) 10,0 budésonide 1600 µg (N=184) 0,0 4 8 12 Semaines Différence = 14,2 L/min – IC 95% : 1,6 à 26,8

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Il est recommandé de surveiller l’évolution de l’asthme par la mesure des éosinophiles.

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Le bilan biologique d’un asthmatique nécessite un dosage d’IgE totales.

DOSAGE DES IgE TOTALES IgE totales (B50) Indications limitées en cas de : - polysensibilisations - parasitoses - urticaire chronique - dermatite atopique - ABPA - déficits immuns enfant : S. de Wiskott Aldrich adulte/enfant : S. de Buckley (Décret JO 28/11/2003) En pratique, chez le patient asthmatique, 2 situations ABPA ??? Traitement par Anti IgE

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Le bilan biologique d’un asthme de l’adulte comprend un phadiatop.

DOSAGES DES IgE SPECIFIQUES (Pneumallergènes et trophallergènes) 1/ Test de dépistage (allergènes mélangés) - Pneumallergènes (Phadiatop par exemple) (B55) - Trophallergènes (limitée à 3 allergènes) (B55) - recherche simultanée pneumallergènes et trophallergènes : possible chez l’enfant < 16 ans 2/ IgE spécifiques : identification NON QUANTITATIVE - Intérêt TRES LIMITE (?) (B80) 3/ IgE spécifiques (quantitatif) (RAST par exemple) - Pneumallergènes (maximum 5) (B55 x 5) - Trophallergènes (B55 x 5) (maximum 5) 4/ Autres IgE spécifiques - Latex (B55) - Venins (B55 x 3) - Médicaments (B55 x 5) (Décret JO 28/11/2003)

TESTS SERIQUES D’ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ON PEUT PRESCRIRE Phadiatop® Et Trophatop® Trophatop® Enfant Trophatop® Adulte et/ou IgE totales* * IC restreintes: polysensibilisations, dermatite atopique non cumulable avec un test vis-à-vis d’allergènes multiples séparés ON NE PEUT PAS PRESCRIRE Phadiatop® et/ou Trophatop® ET IgE spécifiques unitaires (RAST) La nomenclature autorise à cumuler les examens suivants sur une même prescription: 1 test vis-à-vis d’allergènes mélangés respiratoires (type Phadiatop®) et 3 tests vis-à-vis d’allergènes mélangés alimentaires (type Trophatop®). Ces tests peuvent être cumulés avec un dosage des IgE totales dans la limite des indications acceptées par la nomenclature: polysensibilisations et dermatite atopique. Chacun de ces examens est coté individuellement B55. Il est interdit par la nomenclature de cumuler un dosage des IgE totales avec un test vis-à-vis d’allergènes multiples séparés, type CLA ou Matrix (B140). De même, les prescriptions de tests d’orientation diagnostique (Phadiatop® , Trophatop® ) et d’identification (IgE spécifiques unitaires) ne peuvent être cumulées. Nomenclature

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Les tests cutanés (prick-tests) avec une lecture immédiate à la 15ème minute ont une bonne spécificité et une moindre sensibilité Que les tests intradermiques.

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Chez l’asthmatique, les gaz du sang ne sont indiqués que dans l’asthme aigu grave.

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Il est préférable de déconseiller l’aspirine aux asthmatiques.

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Le VEMS est le meilleur paramètre pour apprécier la sévérité de l’obstruction bronchique.

VEMS: critère essentiel Critère de sévérité classique (GINA) Critère « principal » de réversibilité Limites: mauvaise corrélation Avec la dyspnée/limitation Avec la distension (- Avec la gazométrie) Evaluation des thérapeutiques Bronchodilatateurs: réversibilité du VEMS partiellement corrélée au bénéfice clinique Corticothérapie Malgré ses limites dans la prise en charge clinique individuelle du patient le VEMS reste un paramètre essentiel Pour l’évaluation de la réversibilité d’autres critères sont utiles notamment dans la BPCO. Option: lire et présenter le texte principal en voix off et laisser les sous chapitres en voix off seule: Par exemple impact sur le Déclin du VEMS dans la BPCO Bronchodilatateurs: la réversibilité du VEMS est très mal corrélée au bénéfice clinique

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La découverte d’un trouble ventilatoire obstructif (TVO) justifie la réalisation d’un test de réversibilité aux béta-2-mimétiques.

Obstruction réversible VEMS: critère classique + de 12 % / base (ATS) / théorique (ERS/SPLF) et + de 200 ml Évite de surestimer la réponse des patients à VEMS basal bas Autres critères CVF Distension: Capacité Inspiratoire, CRF Débits inspiratoires ? Résistances et conductance spécifique Il n’existe pas de consensus international sur le critère de réversibilité du VEMS. Le critère ERS de 12 % de la théorique est utile pour différencier asthme et BPCO, mais probablement trop strict pour mettre en évidence un bénéfice clinique, en particulier dans la BPCO Il ne faut pas oublier les autres critères de réversibilité et notamment les volumes pulmonaires

Réversibilité de l ’obstruction bronchique La réversibilité obtenue ici est majeure sur tous les débits et la CVF. Il s’agit très vraisemblablement d’un asthme. Critères: Amélioration VEMS > 12 % et au moins 200 ml

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Chez l’asthmatique, la mesure de l’hyperréactivité bronchique est utilisée pour ajuster le traitement.

Obtention du contrôle de l’asthme % amélioration Symptômes DEP matinal b2 CD 100 VEMS HRB Jours Semaines Mois Années Woolcock, ERS 2000

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Le traitement de l’asthme d’effort de l’enfant repose sur les antileucotriènes

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Mlle Armelle B., 25 ans, 56 kg pour 1,68 m, employée de banque, vient vous voir pour une toux traînante. Toux est sèche non productive, quotidienne avec perception de sifflements. Au contact des chats elle se plaint de démangeaisons, de crises d’éternuement, d’un petit œdème des paupières. Les tests cutanés sont positifs vis à vis des acariens, du chat et du lapin. Les EFR sont normales. Le traitement à proposer repose sur la prise de b2 à la demande et une désensibilisation au chat.

Stades de Sévérité > 1/semaine = Persistant

Stades de Sévérité

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Le contrôle de l’asthme est dit optimal quand le VEMS est normal.

1 • Diagnostic: Est-ce de l'asthme ? Je respire mal Je respire mieux SYMPTOMES TRAITEMENT 1 • Diagnostic: Est-ce de l'asthme ? 2 • Etiologie: Est-ce un asthme allergique ? 3 • Dépister les facteurs aggravants 4 • Evaluer la sévérité 5 • Traiter 6 • Assurer le SAV: le contrôle de l’asthme

Degré de contrôle Paramètres pris en compte Paramètres Valeur ou fréquence moyenne sur la période d’évaluation du contrôle (1 semaine à 3 mois) Symptômes diurnes < 4 jours / semaine Symptômes nocturnes < 1 nuit /semaine Activité physique Normale Exacerbations Légères, peu fréquentes Absentéisme Aucun Consommation 2 + d’action rapide < 4 doses / semaine VEMS ou DEP > 85% de la meilleure valeur personnelle Variation nycthémérale du DEP (optionnel) < 15%

Degré de contrôle Définition des niveaux de contrôle Inacceptable : Un ou plusieurs critères non remplis.  Une modification de la prise en charge est nécessaire Acceptable : Tous les critères du tableau sont satisfaits. C’est le minimum à rechercher pour tous les patients Optimal : stricte normalité de tous les paramètres ou compromis entre : le degré de contrôle l’acceptation du traitement la survenue d’effets secondaires

Le contrôle de l’asthme en pratique Comment ça va ? (vie sociale et professionnelle) Combien prenez-vous de ventoline/jour actuellement ? Vous dormez bien ? Pas de réveil nocturne à cause de l’asthme ? >>>> contrôle acceptable ou inacceptable ?

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Quand le contrôle de l’asthme est optimal on peut diminuer par deux les doses du traitement de fond.

1 • Diagnostic: Est-ce de l'asthme ? Je respire mal Je respire mieux SYMPTOMES TRAITEMENT 1 • Diagnostic: Est-ce de l'asthme ? 2 • Etiologie: Est-ce un asthme allergique ? 3 • Dépister les facteurs aggravants 4 • Evaluer la sévérité 5 • Traiter 6 • Assurer le SAV: le contrôle de l’asthme

Conduite à tenir Dépend du degré de contrôle du traitement de fond Inacceptable Optimal ou acceptable du traitement de fond de la tolérance

Conduite à tenir en cas de contrôle optimal ou acceptable Recherche du traitement minimal efficace pour maintenir un contrôle optimal ou acceptable Décroissance du traitement de fond par paliers de 3 mois (Accord Professionnel) Baisse de la dose de CSI par paliers de 25 à 50% (Accord Professionnel) Prudence en cas de CSO au long cours : diminution très progressive Et la désensibilisation dans tout ca ???

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Actuellemnt dyspnée plus importante avec sifflements. Mme Michèle V., 40 ans, 62Kg,fume 30 cigarettes /jour. Elle utilise des corticoïdes locaux pour polypose nasale. Elle a déjà été hospitalisée en réanimation pour crise d’asthme aiguë grave. Actuellemnt dyspnée plus importante avec sifflements. Les tests cutanés sont négatifs. Les EFR montrent un TVO avec un VEMS à 48% non amélioré par la ventoline. Elle prend du Flixotide 250 (4/J) et du Serevent. Le traitement que vous proposez repose sur des corticoides oraux, 40mg/J pendant 10 jours.

Conduite à tenir en cas de contrôle inacceptable (1) 1° Une véritable démarche thérapeutique ( médicament =remède miracle) Est-ce bien de l’asthme? Vérifier l’observance et la technique d’inhalation Rechercher et traiter les pathologies associées (RGO, rhinite), les facteurs aggravants (tabac, allergènes….) Adapter le traitement de fond

Observance rapportée versus réelle 24 enfants (8-12 ans), traitement de fond par CI et ß2-CDA,13 semaines Suivi : cahier de suivi, Chronolog CI Minuit 8:00 pm 2:00 pm 8:00 am Exemple d’utilisation rapportée (jaune) et réelle (rouge) de CI pour un patient. Minuit 13/12/93 11/2/94 23/3/94 Prise rapportée Milgrom, JACI 1996 Prise réelle

Conduite à tenir en cas de contrôle inacceptable 2° Adaptation du traitement de fond Situation N°1 : pas de traitement de fond ou corticothérapie inhalée seule

Conduite à tenir en cas de contrôle inacceptable 2° Adaptation du traitement de fond Situation N°2 : corticothérapie inhalée et au moins 1 TA Traitement de fond en cours Nouveau traitement CSI Nombre TA Option 1 Option 2 Dose faible 1 Augmenter la dose de CSI Dose moyenne Ajouter un 2e TA avec ou sans augmentation de la dose de CSI Forte dose Ajouter un 2e TA Corticothérapie orale 2 Ajouter un 3e TA

Calendrier de suivi En période de contrôle inacceptable Corticothérapie orale de courte durée CS + EFR (DEP) dans la semaine qui suit l’arrêt 1 mois + tard Sans corticothérapie orale courte durée CS + EFR (DEP) 1 à 3 mois après la modification thérapeutique Adaptation du suivi en fonction des facteurs de risque

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