Prise en charge des placentas accreta, expérience de Lariboisière Irène Letendre, Delphine Héquet, Aude Ricbourg, Sophie Lubrano, Mathias Rossignol, Chloé Ventré, Philippe Soyer, Vinciane Placé, Yann Delpech, Emmanuel Barranger Société de Gynécologie-Obstétrique Janvier 2013

Placenta accreta Incidence en augmentation 1978: 1/9627 Morrisson JE. Obstet Gynecol 1978 1980: 1/4027 Read JA et al. Obstet Gynecol 1980 1997: 1/2510 Miller DA et al. Am J Obstet Gynecol 1997 Incidence actuelle: 1/1000 American College of Obstetricians an Gynecologists. Int J Gynecol Obstet 2002 Kayem G et al. Obstet Gynecol 2004 Courbières B J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003 Lié à l’augmentation de l’incidence des césariennes Incidence surestimée probablement car chiffres des centres de référence

Placenta accreta 2 attitudes thérapeutiques Traitement radical: césarienne-hystérectomie Risque hémorragique, morbidité du geste Infertilité Seul traitement de l’accreta recommandé aux USA American College of Obstetricians an Gynecologists. Postpartum hemorrhage. ACOG Educational Bulletin 243. Washington, DC: ACOG; 1998. Traitement conservateur: placenta en place Risque hémorragique secondaire, risque infectieux Suivi contraignant, pertes inconfortables Fertilité conservée Attitude thérapeutique très utilisée et décrite en France Sentilhes L, Kayem G et al. Obstet Gynecol 2010 Sentilhes L, Kayem G et al. Human Reprod 2010 Étude 2010 : cohorte retrospective mutlicentrique de 167 patientes : 131 tt cons, 18HCT hémostase, 18HCT secondaire (11%).57 ligatures vasculaires.57 embolisations pour HPP, 52 embolisations prophylactique. Morbidité sévère 10 cas, 1 décès sur utlisation MTX 75% résorption complète, délai moyen 13.5 semaines. 25% HSC ou aspi

Placenta accreta Dépistage anténatal : Echographie Sensibilité: 77% à 93% VPP: 65% à 93% Warshak CR et al. Obstet Gynecol 2006 Chou MM et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2000 Levine D et al. Radiology 1997 IRM Diagnostic difficile Plus performant que l’échographie en cas de placenta postérieur Examen de 2ème intention en cas de suspicion échographique Palacios et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2005 Importance du dépistage anténatal pour encadrer l’accouchement, avec information du couple et prise en charge multidisciplinaire Dépistage : recherche des FDR : ATCD de césar,age>35,tabac,placenta praevia,geste invasif intra utérin. FDR cumulables. Echographie : critère d’un test de dépistage : simple, fiable, reproductible, dénué de risque. Examen diagnostique en population générale Si point appel : IRM : en seconde intention 2 nouvelles séquences : true FISP et HASTE

Population de Lariboisière Septembre 2006-Juin 2012 39 patientes

Population n=39 n ou moyenne % ou intervalle Type de placenta Placenta accreta 24 61.5% Placenta percreta 15 38.5% Lieu de suivi Lariboisière 14 36% Transfert anténatal 7 18% Transfert post-partum 18 46% Age 37 [25-43] Gestité 3 [1-7] Parité 2 [0-6] Âge moyen corrélé à la littérature. 46% des patientes transférées car centre de référence

Facteurs de risque n=39 n % Antécédents >1 césarienne 15 38.5% 23% 1 aspiration seule 5 12.8% 1 césarienne+1 aspiration 3 7.7% 1 HSC+ 1 aspiration 2 5% >1 césarienne + 1 aspiration 1 2.6% Polymyomectomie+HSC Polymyomectomie 1 HSC seule Malformation utérine ½ multicicat. 25% UNI cicat. 30% geste endo utérins SEULS

Suspicion anténatale n=39 N ou moyenne % ou intervalle Localisation placentaire Recouvrant 24 61.5% Bas inséré antérieur 6 15.4% Bas inséré postérieur 1 2.6% Fundique 5 12.8% Postéro-latéral droit Non précisé 2 5.1% Suspicion anténatale 19 48.7% Echographie 17 43.6% Terme 33 SA [22-41] IRM 11 28.2% 60% recouvrant : FDR. 30% de localisation NON à risque. Difficulté de dg. Suspicion 22SA : cas de MFIU. Dg à 41SA : patiente aux explos, dg sur lacunes.

Modalités d’accouchement N ou moyenne % ou intervalle Terme d’accouchement 35 SA et 4 jours [22-41] Voie d’accouchement Césarienne programmée 22 56.4% Césarienne en urgence 12 30.8% Voie basse 5 12.8% Type d’anesthésie Anesthésie péridurale 13 33.3% Rachi-anesthésie 7 18% Anesthésie générale 10 25.6% Non précisée 9 23.1% Type d’hystérotomie Corporéo-fundique verticale 20 59% Segmentaire transversale 14 41% 12% VB : pas de dg anténatal, transférée en PP. 50%ALR : ½ dg anténatal : protocole et choix d’équipe. En journée, 2 anesth, techniquée. Permet de discuter selon les constations avec la patiente. Non reco aux USA. ½ dg post natal. 41% HST : pas que pour dg PP. corporéo fundique pas toujours nécessaire : écho trans placentaire per op.

Conséquences fœtales n=39 N ou moyenne % ou intervalle Terme de naissance 35 SA et 4 jours [22-41] Poids de naissance 2586 g [380-3640] Apgar Apgar 1 minute 10 [2-10] Apgar 3 minutes [1-10] pH au cordon 7.25 [7.09-7.34] Terme corrélé à la littérature. Prématurité induite, vont bien.

Prise en charge immédiate N ou moyenne % ou intervalle Traitement conservateur 31 79.5% Conservation partielle 17 54.8% Conservation totale 14 45.2% Traitement radical 8 20.5% Césarienne-hystérectomie programmée 4 50% Hystérectomie d’hémostase Soit selon urgence, soit selon discussion anténatale. Premier chois : ttt conservateur car diminution du risque hémorragique. Pas pour la fertilité. Discussion selon parité, accreta.percreta, selon les saignements per op. Conservation partielle: traction douce (ne pas laisser en place un placenta non accreta).

Thérapeutiques associées n=39 N ou moyenne % ou intervalle Sulprostone 27 69% Embolisation 10 26% Triple ligature vasculaire 3 8% B-Lynch 1 3% Transfusion 18 46% CG (patientes transfusées) 7 [2-41] PFC (patientes transfusées) 8 [2-20] CPA (patientes transfusées) [1-12] Fibrinogène Catécholamines 18% Pas de nalador systématique, pas d’embolisation systématique: gestion comme une HPP. EI Nalador. Etude Soyer : pas de diminution du taux de transfusion en cas d’embolisation systé 41% transfusion, en cas de patiente transfusée : transfusion massive

Complications immédiates N ou moyenne % ou intervalle CIVD 8 21% Reprise pour hémopéritoine 3 8% Plaie vésicale 4 10% Plaie urétérale 2 5%

Complications à distance et reprises chirurgicales en cas de traitement conservateur N ou moyenne % ou intervalle Réhospitalisation pour saignements 8 26% Embolisation secondaire Délai accouchement-embolisation 26 jours [12-60] Transfusion à distance Nombre de CG 3.6 [1-10] Hystérectomie secondaire 5 16% Délai accouchement-hystérectomie 35 jours [2-120] Sepsis secondaire 1 3 % Délai accouchement-sepsis 91 jours Les mêmes 8 patientes, que 26% des traitements conservateurs, complications dans le mois. 5 HCT secondaires, vs 4 programmées. Probablement moins de morbidité lors du geste (diminution des sg per op). 1 cas de sepsis, traitement conservateur possible.

Suivi à long terme en cas de traitement conservateur N ou moyenne % ou intervalle Durée de suivi 232 jours [32-1280] Délai d’élimination 146 jours [54-1100] Résection hystéroscopique 8 26% Grossesses ultérieures 2 6% Modalités : 1 écho/mois, IRM/6 semaines (diminution vx°), bilan bio si point appel. Hystéroscopie non systé : si résidu stable et SF+/- désir de G G ultérieure : non reco, traitement conservateur pour diminuer la morbidité, pas pour la fertilité. 2 G ultérieures : 1 FCS, 1 acc à terme sans récidive.

Importance du diagnostic anténatal Diagnostic per-partum : 20 p Taux de transfusion 6 32% 12 60% <0.01 catécholamines 2 11% 5 25% 0.02 CIVD 30% Embolisation 11 % 8 40% <0,01

Particularités de cette série Importance diagnostique anténatal Diminution du risque hémorragique Transfert dans un centre de référence Warshak CR, Ramos GA, Eskander R, et al. Effects of predelivery diagnosis in 99 consecutive cases of placenta accreta. Obstet Gynecol 2010; 115: 65-9. → 62 patientes (dg anténatal) vs 37 (dg péripartum). Traitement radical systématique vers 34/35SA. Dg anténatal : diminution du taux de transfusion (4.7 vs 6.9,p : .02), diminution des saignements (2.3 L vs 2.9L,p : .053). Eller AG, Bennet MA, Sharshiner M, et al. Maternal morbidity in cases of placenta accreta managed by a multidisciplinary care team compared with standard obstetric care. Obst Gynecol 2011: 117[2]: 331-7. → Comparaison de 79 patientes (centre de référence) vs 62 (centre standard) : morbidité initiale : OR : 0.22 [0.07-0.70]. Pas d’augmentation de la morbidité néonatale.

Particularités de cette série Importance des facteurs de risque de placenta accreta pour le diagnostic anténatal Mais… 33.3% d’utérus uni cicatriciels (césarienne ou myomectomie) 20.4% de gestes endo-utérins seuls (aspiration ou HSC) 15-40% d’utérus uni cicatriciel Miller DA. Am J Obstet Gynecol 1997 Bretelle F. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007 Risque d’augmentation de l’incidence des placentas accreta dans les prochaines années 15% de placentas non bas insérés RR d’accreta>50 en cas de praevia Clark SL. Obstet Gynecol 1985 Difficulté supplémentaire de dépistage des accreta sans contexte d’utérus pluriciatriciel ou de placenta bas inséré

Particularités de cette série Le type d’anesthésie Anesthésie loco-régionale: 50% en cas de suspicion anténatale Butwick AJ. Anesthesiology 2012 Sultan P et al. Can J Anaesth 2012

Particularités de cette série L’embolisation 58% des patientes ayant bénéficié d’un traitement conservateur ont nécessité une embolisation immédiate ou différée pour saignements Embolisation non systématique Soyer P et al. Eur J Radiol 2011 Embolisation non systématique renforce l’interêt du diagnostique anténatal Efficacité prouvée en cas de saignements Complications rares, 9%, parfois grave : série de Senthiles : 2 cas de nécrose utérine.

Conclusion Importance du dépistage anténatal pour organiser la prise en charge Prise en charge multidisciplinaire: radiologues, obstétriciens, anesthésistes, embolisateurs Type de traitement adapté à la parité, choix du couple, type de placenta (accreta/percreta), saignements per-césarienne. Intérêt du traitement conservateur pour diminuer le risque hémorragique.