Echographie cardiaque en réanimation Mode d’emploi Réanimation médicale CHU de Grenoble

Echocardio en réanimation: pourquoi? Examen non invasif ou semi-invasif inoffensif facilement répétitif Information(s) rapide(s) pertinente (s) à une question pertinente à un moment donné Impact thérapeutique immédiat majeur Souvent nécessaire et complémentaire de l’hémodynamique invasive Le pré-requis conditions de réalisation de l’examen (tts, VM) indication : attentes du réanimateur différentes de celles du cardiologue

Echocardio en réanimation : QUAND? les situations cliniques Etats de choc / hémodynamique instable Evaluation ventriculaire droite Appréciation de la volémie Hypoxémie réfractaire ( optimisation – suivi thérapeutique ) : « monitoring écho »

Echocardio en réanimation : les indications spécifiques Evaluation du remplissage Diagnostic OAP cardiogénique vs lésionnel Prise en charge (circulatoire) du SDRA : dépister et traiter la dysfonction VD Adaptation des amines dans le choc septique

Echocardiographie en réanimation : comment? Echo transthoracique en 1ère intention Anomalies structurales et fonctionnelles caricaturales Patients anéchogènes rares : voie sous costale++ Echo transoesophagienne (précautions emploi et/ou CI) traumatologie – polytraumatisme Post-opératoire Recherche shunt intra-cardiaque Pré-cardioversion Elimination formelle EI Exploration fine des prothèses valvulaires

Echocardio en réanimation: ETT ou ETO? ETT : toujours en 1ère intention , souvent pertinente et contributive ETO > ETT Traumatisme fermé thorax patient intubé ventilé Per-opératoire – post-op - chir cardiaque Cardiopathie emboligène EI en réa

Echocardio en réanimation les grandes règles de l’ETT Patient scopé (repérage cycle cardiaque) Repérage cycle respiratoire Conditions d’examen et indication précisées 4 fenêtres standard (PS, A, SC, SS) systématiques et successives Toujours avant ETO Traçabilité écrite (obligatoire) et vidéo (idéalement)

Echocardiographie en réanimation : le minimum requis pour le non cardiologue Diagnostic d’une tamponnade péricardique Reconnaître une dilatation / dysfonction ventriculaire droite Mesurer le diamètre de la veine cave inférieure Reconnaître une anomalie contractile ventriculaire gauche sévère

Différentes modalités d ’imagerie Bidimentionnel Coupe planaire TM Temps mouvement, permettant l ’étude précise d ’une ligne de pixels dans le temps

Différentes modalités d ’imagerie Bidimentionnel Coupe planaire TM Temps mouvement, permettant l ’étude précise d ’une ligne de pixels dans le temps Doppler continu, pulsé Vitesse des hématies Vitesse des structures cardiaques

Différentes modalités d ’acquisition Transthoracique ou transoesophagienne Basal ou avec injection de contraste Emulsion macromolécules /air Microbulles lipide / gaz Repos ou stress Pharmacologique (Dobutamine ++) Effort

Incidences fondamentales

Incidences fondamentales

Incidences fondamentales

Incidences fondamentales

Incidences fondamentales

Bidimensionnel

Echo 2D - Para Sternal Long Axe

PSLA ANTERO SEPTAL INFERO LATERAL

Echo 2D - Para Sternal Long Axe Diastole Systole

Echo 2D - Para Sternal Petit Axe

Echo 2D - Para Sternal Petit Axe

PSPA

ANTERO SEPTAL ANTERIEUR INFERO INFERIEUR LATERAL

PSPA Basale ANTERO SEPTAL ANTERIEUR INFERO INFERIEUR LATERAL

PSPA Médiane ANTERO SEPTAL ANTERIEUR INFERO INFERIEUR LATERAL

PSPA Apicale POSTERO-BASAL MEDIAN LATERO APICAL ANTERO SEPTO INFERO

Echo 2D - 4 cavités - apicale (4CA) VD VG Mitrale OG Tricuspide OD

4CA

4CA A LATERALE SEPTALE M B ANTERO SEPTAL INFERO ANTERIEUR INFERIEUR

Echo 2D - 4 cavités - apicale (4CA) Diastole Systole

Echo 2D - 5 cavités - apicale (5CA)

Echo 2D - 2 cavités - apicale (2CA)

2CA

2CA A ANTERIEURE INFERIEURE M B ANTERO SEPTAL INFERO ANTERIEUR LATERAL INFERIEURE ANTERIEURE B M A

TM

Echo TM - PSLA

Echo TM - PSLA

Echo TM - PSLA

Echo TM - PSLA

Echo TM - PSLA DTD DTS DTD < 50 mm FR = (DTD-DTS) / DTD ≥ 35%

Echo TM - PSLA F E

Echo TM - PSLA

Valeurs Normales TM

Valeurs Normales 2D

Mesure de la FEVG

Convention Toutes les mesures doivent : • être synchronisées à l'ECG • être réalisées en apnée Mesures diastoliques : • sommet de l'onde R Mesures systoliques : • fin de l'onde T • ou à l'épaississement pariétal maximal

Fraction de raccourcissement Méthode DTD DTS TM - PSLA Positionnement guidé par le 2D Perpendiculaire à la PPVG Au raz de l'entonnoir mitral FR = DTD - DTS FR = 36 ± 5 % [25 - 48]

Modèles ellipsoides - Mono D VG = ellipsoide de révolution dont le grand axe L = 2x petit axe D Modèle du cube DTD DTS L D V = π . D 2 . L 6 .2D 3 avec π / 3 = 1 V = D FE = - DTS

Modèles ellipsoides - Mono D Modèle de Teicholz Facteur de correction du modèle du cube obtenu par équation de régression hyperbolique Facteur de Teicholz = 7 / (2.4 + D) VTD = Ft . DTD3 DTD DTS VTS = Ft . DTS3 Géométrie ventriculaire ± normale Contraction VG homogène VTD - VTS Absence de BBG, WPW FE = VTD Absence de mouvement septal paradoxal

Doppler

Effet doppler

Effet doppler Importance de l’angle

Les modes doppler Doppler continu Émission réception permanente A réserver au hautes vélocités RA, IA MCO IM IT Rarement RM

Les modes doppler Doppler pulsé Émission réception intermittente A n'utiliser que pour des vitesses < 2-3 m/sec Mesure du débit cardiaque Doppler mitral (fonction diastolique et pression remplissage)

Les valeurs mesurées Vitesse

Les valeurs mesurées Vitesse Les gradients de pression ∆P = 4V2

Equation de Bernoulli

Flux systolique négatif ± 1 m/sec Aorte Normale Flux systolique négatif ± 1 m/sec

Doppler aortique

Flux diastolique positif ± 1 m/sec Mitrale normale Flux diastolique positif ± 1 m/sec

Doppler mitral

Les valeurs mesurées Vitesse Les gradients de pression ∆P = 4V2 Mesure du débit cardiaque

ITV L’intégrale temps-vitesse obtenue à partir de la courbe d ’enveloppe du spectre Doppler correspond à la distance moyenne parcourue par les hématies à travers l ’orifice valvulaire échantillonné. VTI =Vitesse x durée = cms-1 x s = cm T0 T VTI

Principe (2) En d ’autres termes la VTI correspond à la longueur de la colonne de sang traversant l ’orifice valvulaire considéré à chaque cycle cardiaque. T0 VTI T0 T T VTI

Principe (3) D S =.D2/4 S La surface de l ’orifice valvulaire correspond à la tranche de section de la colonne de sang traversant l ’orifice valvulaire à chaque cycle cardiaque V = VTI . S = distance x surface = cm x cm2 = cm3 Volume T0 VTI T

Principe (4) V = VTI .  . D2/4 Qc = V . Fc Fc = 60 / RR Qc = VTI .  . D2/4 . Fc

Mesure de la surface aortique Incidence PSLA A l'insertion des sigmoïdes A l'ouverture maximale (protosystole) Mesure perpendiculaire au grand axe aortique En moyennant plusieurs mesures Valeur moyenne / adulte 2.0 à 2.2 cm Surface moyenne 3.1 ± 0.5 cm2 [1.7 - 3.9]

Exploration hémodynamique

Pressions de remplissage Oreillette gauche Surface Volume Flux de remplissage mitral Rapport onde E - Onde A Pente de décelération de l'onde E Flux veineux pulmonaire Doppler tissulaire anneau mitral

Surface moyenne = Surface corporelle / 10 Surface OG - 2D 19.3 cm2 Surface moyenne = Surface corporelle / 10

Approche de la Fonction Diastolique VG par la Mesure de la Surface Surface cm2 < 20 20 - 25 25 - 30 S > 30 Volume cm3 < 50 50 - 60 60 - 75 S > 75 Normal Stade I Pseudonormal (II) Restrictif (III) En l’absence de valvulopathie mitrale

Etude du flux mitral antérograde E -> Remplissage rapide initial Relaxation E A A -> Remplissage rapide terminal Systole atrial Rythme sinusal Compliance

Etude du flux pulmonaire S -> Remplissage Systole ventriculaire D -> Remplissage R.R. initial Relaxation A -> Reverse Reflux VP R.R. terminal Systole atriale Rythme sinusal Compliance

Flux veineux pulmonaire Estimation PTDVG <50 50-60 60-75 >75 Normal Stade I Stade II Stade III OG Flux mitral Flux veineux pulmonaire PTDVG <10 10-15 15-25 >25

Variation respiratoire de la VTI aortique à l’expiration Insufflation mécanique Précharge VD Ejection VD Précharge VG Ejection VG 2 à 3 cycles cardiaques plus tard Transit pulmonaire à l’inspiration

Variation respiratoire de la VTI aortique

Variation respiratoire de la VTI aortique  Vitesse de défilement +++ Critère prédictif de réponse au remplissage VTI = (VTImax-VTImin)/VTImax > 12%  

Variation respiratoire de la VCI  dIVC % = dIVCmax - dIVCmin (dIVCmax + dIVCmin)/2

CPA

CPA Dilatation des cavités droites

CPA Dilatation de la VCI

CPA Septum paradoxal

CPA Index d’excentricité Ventriculaire Gauche D2/ D1 D1 D2 JACC April 16,2003, volume 41 , number 8

Pathologies de l’aorte

Dissection aortique Flap & Faux chenal

Hématome disséquant Epaississement Semi-lunaire > 7 mm Sans flux Calcification intimale

Tamponnade

Tamponnade

Tamponnade