L`analgésie postopératoire chez l`enfant Du nouveau-né à l`âge de 16 ans Particularités physiologiques Evaluation de la douleur Echelles adaptées Les possibilités thérapeutiques La douleur, un paramètre vital Surveillance et tracabilité NK0308

Du nouveau-né à l`âge de 16 ans Particularités physiologiques Le nouveau-né et le jeune nourisson Pharmacocinétique 2. Hyperexcitabilité du SNC NK0308

Le nouveau-né et le jeune nourrison Particularités pharmacocinétiques Absorption diminuée Elimination diminuée Volume de distribution augmenté → L`augmentation de la fraction libre peut causer un effet intense et prolongé des certains médicaments NK0308

Antalgiques chez le Nné et petit nourrisson Antalgiques du palier II Codéine = prodogue, métabolisée en morphine → risque de surdosage → peu efficace Tramadol: AMM à partir de 3 ans Nalbuphine: AMM à partir de 18 mois voie intrarectale possible Surdosage / efficacité à cause de l`immaturité hépatique et des différents types de métaboliseurs: rapides et lents. Nalbuphine utilisée par des équipes entrainées malgré l`absence d`AMM NK0308

Antalgiques chez le Nné et petit nourrisson Antalgiques du palier III Morphine: Clairance réduite → risque de surdosage Depression respiratoire + immaturité du système respiratoire chez le petit bébé → la surveillance nécessaire limite son utilisation dans le service AMM (voie orale) à partir de 6 mois NK0308

NK0308

Hyperexcitabilité du SNC La perception de la douleur est aquise dès la 24ème semaine intra-utérine De la naissance à 14 semaines le SNC de l`enfant présente une hypersensibilité: 1. Inefficacité du système inhibiteur 2. Les messages nociceptifs sont amplifiés et responsable d`une hyperalgésie → La douleur vécue de façon plus intense peut causer une sensibilisation à une future douleur 1. Les voies inhibitrices descendantes ne sont pas fonctionelles, et la corne médullaire postérieure est inefficace dans son rôle de filtre 2. Le GABA, neurotransmitter médullaire de l`hyperalgésie, joue un rôle paradoxal en initiant une excitation prolongée des neurones médullaires à la moindre stimulation NK0308

Le bébé et le petit enfant = hypermétabolisateur Maturité rénale et hépatique Métabolisme de base augmenté Volume de distribution augmenté → Augmentation de la dose unitaire → Diminution des intervalles tout en respectant les doses maximales journalières De 6 ans à l`âge adulte La pharmacocinétique s`approche de plus en plus à celle de l`adulte NK0308

Evaluation de la douleur Hétéroévaluation jusqu`à l`âge de 4 ans Echelles: EDIN, Amiel-Tison, CHEOPS Afin de bien estimer les points de la douleur essayez de diminuer le mieux possible les facteurs d`inconfort (séparation des parents…) Autoévaluation à partir de 5 ans Echelle: EVA NK0308

EDIN Evaluation de la douleur et de l`inconfort du nouveau-né 0 à 3 points par item 15 points = douleur maximale Visage Corps Sommeil Relation Réconfort Cette échelle est utilisée dans le service de néonatologie NK0308

Amiel-Tison score utilisable de 0 à 3 ans O à 2 points pour chaque item 20 points = douleur maximale Sommeil Mimique Qualité des pleurs Activité motrice spontanée Excitabilité et reponse aux stimulations ambiantes Flexion des doigts et des orteils Succion Evaluation globale du tonus musculaire Consolabilité Sociabilité (contact visuel, réponse à la voix…) Une échelle de la douleur postopératoire proposée par la HAS NK0308

CHEOPS échelle utilisable de < 1 à 7 ans 0 à 3 points par item 13 points = douleur maximale Cris, pleurs Visage Plaintes verbales Corps Mains Jambes NK0308

Le petit enfant douloureux Cris aigus et répétitifs, visage en grimace, peu ou pas consolable Contact (visuel, verbal …) difficile ou non à obtenir ou l`enfant se plaint de douleurs Corps hypertonique/agité avec une réactivité ++ aux stimulations banales, flexion des doigts et des orteils et / ou jambes raides/agitées NK0308

EVA > 5 ans échelle d`autoévaluation 0 2 4 6 8 10 2 points par visage → 10 points = douleur maximale Intervention thérapeutique à 4 / 10 points NK0308

Possibilités thérapeutiques Choix d`antalgique selon L`âge et le poids d`enfant L`intensité de la douleur La surveillance possible dans le service Choix du mode d`administration selon L`âge d`enfant Les préférences d`enfant Les coûts ? Pas de grandes différences de prix entre les suppos , le sirop et les comprimés. Produits injectables beaucoup plus chers NK0308

La douleur post-opératoire selon le type de chirurgie Peu douloureux Moyennement douloureux Très douloureux chirugie / investigation endoscopique ophtalmo chirurgie urologique mineure circoncision • APP • hernie inguinale • chirurgie gynécologique • ORL • laparotomie abdominale sus et sous mésocolique • chirurgie rénale • amygdalectomie A remarquer que de divers gestes chirurgicales sont moins douloureux chez le petit enfant à cause de la musculature strié moins developpée et une anatomie non identique avec celle d`adulte par exemple pour la hernie inguinale et aussi l`opération de jonction rénale. Mais: amygdalectomie non à sous-estimer ainsi que la chambre postérieur ou l`Op du corps vitré chez l`enfant – douleurs +++ NK0308

Substances disponibles par palier Palier I Paracétamol AINS: Acide niflumique ( Nifluril), Ibuprofène (Advil), Kétoprofène (Ketum, Profénid) Néfopam Palier II Paracétamol + Codéïne, Paracétamol +Dextropropoxyphène Codéïne (Codenfan), Tramadol, Nalbuphine (Nubain) Palier III Morphine La Tramadol en gouttes n`est évidemment pas disponible dans les services. Le Spasfon n`est pas recommandé en post-opératoire NK0308

Pas d`antalgiques de palier II avec AMM chez l`enfant < 1 an Pas d`antalgiques de palier III per os chez l`enfant < 6 mois NK0308

Autres moyens thérapeutiques • Anesthésie loco-régionale per-opératoire: Diminution de l`activation des afférences spinales nociceptives → rôle préventif • Kalinox (50% O2 et 50% protoxyde d`azote) Indiqué pour une analgésie de surface (ponction d`une VVP, pansement…) et maniable par des IDEs formées dans son utilisation • Solutions orales sucrées (1 ml de glucose 30%) et la succion non nutritive d`une tétine ont un effet analgésique chez le bébé Question: est-ce que l`application de Kalinox est maîtrisée par un nombre suffisant d`IDEs? Est-ce que les solutions sucrées sont utilisées et si oui dans quelles situations? NK0308

Limites d`emploi de la nalbuphine et de la morphine • Administration par voie intraveineuse, PCA à partir de 5 ans possible • Effets indésirables des 2 substances identique à doses équianalgésiques, mais la nalbuphine crée guère de dépression respiratoire (par contre effet plafond) • Surveillance de l`analgésie et des effets indésirables au moins toutes les 2 heures, chez l`enfant < 1 an SaO2 si utilisation de morphine • Paramètres à surveiller: douleur, vigilance, respiration NK0308

Mode d`adminstration En absence d`une contre-indication: • Chez le bébé non „propre“: Voie rectale, en cas de douleurs aiguës voie orale (exception: morphiniques) • Chez l`enfant > 2 ans: voie orale • > 5 ans: voie orale, sirop ou comprimé, morphiniques orales ou i.v. NK0308

Coûts selon le mode d`administration Médicament Prix unitaire Euro Pic plasmatique Paracetamol suppo 80 / 150 / 300 mg 0,035 / 0,037 / 0,038 en 2 à 3 h Efferalgan ped 3% 90 ml sirop 0,55 (pour 90 ml) en 30 à 60 mn Dafalgan 500 mg gél 0,015 Perfalgan 0,5g / 50ml pour perfusion 1,05 Après les 15 mn de perfusion Nifluril 400 mg suppo 0,064 Variable ++ Advil sirop Pas de données Profénid 100 mg cp Profénid 100 mg inj. 0,7 Après perfusion Tabelle des frais uniquement pour les différentes formes d`administration du palier 1. Peu de différences par rapport au mode d`administration pour le palier 2 et 3 NK0308

La douleur, un paramètre vital Surveillance et tracabilité SFAR: 1. Autoévaluation (> 5 ans) ou hétéroévaluation par une échelle adaptée qui restera la même pendant la durée d`hospitalisation 2. L`évaluation doit être systématique dès la SSPI et en secteur d`hospitalisation ( mésures répétées et régulières) 3. Le patient n`est autorisé à quitter la SSPI et le secteur d`hospitalisation s`il ne présente un score de douleur faible 4. Les données doivent être notées sur la feuille de surveillance du patient 5. L`évaluation doit se faire au repos et en condition dynamique NK0308

Evaluation de la douleur critères de la HAS • L`intensité de la douleur doit être mesurée à l`aide d`échelles validées. L`évaluation de la douleur doit être régulière au repos, lors de la mobilisation et à l`occasion des gestes douloureux • Les patients ambulatoires doivent quitter l`hôpital correctement analgésiés et disposer de prescriptions d`antalgiques applicables à domicile NK0308

En bref La douleur est un paramètre vital qui doit être évalué, traité et surveillé comme la TA, la FC… par une échelle (et non par estimation personnelle). Douleurs au repos et douleurs dynamiques! La tracabilité nécessite la même attention que pour chaque autre paramètre relevé Un score de douleur faible est un critère de sortie des patients ambulatoires ! NK0308

EPP – évaluation de la douleur 5 4 1 A remarquer: à mon avis les IDE observent bien leurs patients mais notent rien dans le dossier, ce que se reflète dans cette diagramme. Resultats de 10 dossiers pédiatriques. La préscription d`une surveillance de la douleur par un médecin était l`exception! • Hétéroévaluation sans échelle (notes dans le dossier de soins) • Pas de notion du type d`évaluation (repos ou conditions dynamiques) NK0308

Et les prochains pas ? Propositions: 1. Ajouter le formulaire d`une échelle adaptée avec une possibilité de surveillance dès l`arrivée de l`enfant en SSPI. Celle-ci servirait à évaluer et noter la douleur 2. Evaluer au moins une fois avant le départ de nos petits patients ambulatoires la douleur à la mobilisation (critère de sortie!) NK0308

Et à l`avenir ? Il restera encore la surveillance et le traitement des effets indésirables surtout des médicaments du palier 2 et 3… Et nous nous approchons de plus en plus à la perfection demandée par nos institutions de référence ! NK0308

Merci pour votre coopération! NK0308