Alejandra Wachman- Réanimation Limoges

CAS CLINIQUE Femme, 41 ans, vietnamienne, se présente aux urgences pour douleurs abdominales, diarrhée, vomissements et hyperthermie évoluant depuis 4 jours En France depuis 1983, voyage au Canada en septembre Pas d’ATCD pathologiques Traitement symptomatique par amoxicilline et paracétamol.

EXAMEN CLINIQUE T° 39°c Tachycardie 108 bpm, TA = 105/58 turgescence jugulaire SpO2 99% en air ambiant, crépitants base gauche Sensibilité épigastrique Céphalalgique Traces de ventouses dorsales Aires ganglionnaires libres Brûlures mictionnelles.

BIOLOGIE Pancytopénie Hb 9.1 g/dl - VGM 56μm3 Plaquettes 87000/mm3 GB 1200/mm3 (680 PNN/mm3, 470 lymphocytes/mm3, 20 monocytes/mm3) Haptoglobine 0.56 g/l (N 0.58-1.55) Cytolyse : TGO 127 UI/L; TGP 103 UI/L - LDH 1204 UI/L Cholestase : γ GT 153 UI/L Syndrome inflammatoire : CRP 128mg/l

IMAGERIE

Hypothèses diagnostiques ? Examens complémentaires ?

MYELOGRAMME Normal Aspects régénératifs Pas de dysérythropoïèse Lignée mégacaryocytaire normale Pas de signe d’activation macrophagique =>pancytopénie périphérique

HYPOTHESES =>Sepsis à point de départ urinaire et/ou digestif =>Hémolyse : auto-immune ? MAT ? =>Hémophagocytose mais myélogramme normal

EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES Enquête hématologique Schizocytes 13/1000 Ferritine ↑ 692 ng/ml puis 26600 ng/ml Enquête microbiologique Hémocultures positives : cocci gram + en amas Sérologie EBV positive PCR EBV positive (20640000 copies/ml)

EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES Enquête immunologique Recherche d’anticoagulant circulant positive Coombs direct + Echographie et TDM abdominales HSM homogènes Vésicule biliaire lithiasique avec paroi antérieure épaissie et dédoublée Pas d’indication chirurgicale retenue

EVOLUTION CLINIQUE Apparition d’un SDRA Etat de choc

EVOLUTION BIOLOGIQUE Majoration de la cholestase intra-hépatique Aggravation de la cytolyse Troubles hématologiques persistants Pancytopénie CIVD

HELP ?

DEUXIEME MYELOGRAMME Activation macrophagique avec hémophagocytose Infiltrat par grandes cellules à cytoplasme hyperbasophile, noyau de grande taille, chromatine fine, grains azurophiles.

LYMPHOME NK ( Natural Killer)

CONCLUSIONS Syndrome d’activation macrophagique (SAM) révélant un lymphome NK Chimiothérapie par corticothérapie, Velbé, L-asparaginase Evolution vers la défaillance multi-viscérale conduisant au décès de la malade

AGGRESSIVE NK-CELL LEUKAEMIA/LYMPHOMA Forme rare, forte prévalence chez les asiatiques Adultes jeunes (moyenne d’âge 39 ans) Signes généraux +++ Ascite, troubles digestifs, HSM +/-adénopathies Evolution vers une défaillance polyviscérale Pancytopénie, coagulopathie Syndrome d’activation macrophagique.

AGGRESSIVE NK-CELL LEUKAEMIA/LYMPHOMA Forte corrélation avec EBV Formes agressives avec décès dans les 1 à 2 ans Formes fulminantes la plupart des cas DC dans les jours qui suivent le diagnostic Chimiothérapies inefficaces L-asparaginase en cours d‘évaluation

DEBUT BRUTAL SAM Tout âge mais rare chez l’enfant Prévalence 1% mais probablement sous-estimée Prédominance masculine sexe ratio de 1.5 à 2.5 DEBUT BRUTAL

CRITERES DIAGNOSTIQUES Histocyte Society 1991/2004 Cliniques Fièvre > 7 jours Hépato-splénomégalie Biologiques Bi- ou pancytopénie avec moelle riche TG > 2 mmol/l et/ou fibrinogène < 1,5g/l Ferritine> 500 μg/l Histologiques Hémophagocytose (medullaire, splénique, GG)

ETIOLOGIES DES SAM Analyse des 8 plus grandes séries (n=306) Risdall, Reiner, Albert, Tiab, Sailler, Wong, Tsuda, Kaito 6% 18% 7,2% 48,4% 29,7% Ces auteurs ont établ les facteurs étiologiques des SAM secondaires à partir de l’analyse des 8 plus grandes séries publiées de ce sd. Ainsi retrouvent ils comme facteur initiateur une infection virale dans 28,4% des cas, dont 10,5% lié au CMV, 6,9% liés à l’EBV, et 8,8% au VIH. + rarement ont été rapportés des observations mettant en cause les virus des hépatites, les virus herpès simplex, HHV6, HHV8, parvovirus, adénovirus, Coxsackie LymphomeT>Nk>B (20%) Autres hémopathies (8,2%) Tumeur solide (1,6%) Virale (28,4%): CMV++, EBV (2/3), HIV, HSV Bactérienne (15,4%): intrac ++, Mycobactéries Parasites/champignons (5,2%) Lupus +++, Still, PR, polyangeite micros, Sarcoidose, sclérodermie, connectivite D’après Karras et al Rev Med Int 2002

TRAITEMENT ET PRONOSTIC Évolution spontanée fatale Mortalité globale élevée (>50%) sous traitement Gravité particulière en cas de lymphome, infection EBV fulminante, immuno-suppression antérieure et formes familiales Traitement Symptomatique : transfusions, réanimation métabolique, réduction de l’activation macrophagique (corticoïdes, Immunoglobulines) Étiologique +++++

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