Marie Reynaud DESC Réanimation médicale DESAR St Etienne

But de l’étude : Identification des facteurs de risque de mortalité dans bactériémies à BGN résistants Evaluation des conséquences d’une antibiothérapie initiale inadaptée sur la mortalité Critère principal : mortalité à J30

Matériels et méthodes : Patients : –CHU de Séoul ( 1500 lits) –Tous patients ayant présenté une bactériémie à BGN résistant entre janvier 1998 et décembre 2002 –Micro-organismes les plus fréquemment retrouvés : E.coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa –Soit 286 patients sur 1045 bactériémies à BGN Etude rétrospective observationnelle de cohorte

Définitions : Bactériémie :  Hémoculture positive à BGN + signes cliniques compatibles avec un SRIS Résistance : in vitro  Ceftazidime ou cefotaxime  P aeruginosa : ciprofloxacine ou piperacilline ou ceftazidime ou imipeneme Antibiothérapie adaptée :  Activité in vitro  Débutée dans les 24 h suivant prélèvement

Porte d’entrée :  Faible risque (Mortalité associée < 30% ) : Voies urinaires, voies biliaires, cathéter intra veineux  Haut risque (mortalité > 30 %) : Poumon, péritoine, porte d’entrée inconnue Blot CID 2002  Isolement microbiologique ou forte présomption clinique

Résultats

Adéquation de l’antibiothérapie

Principales caractéristiques des patients :

Mortalité à J30 : Réduction de mortalité dans le groupe antibiothérapie adaptée : 27,4% vs 38,4% ( p=0,049 )

Facteurs de risques de mortalité en analyse univariée

Facteurs de risque de mortalité analyse multivarieé –Choc septique, APACHE II augmenté –Porte d’entrée à haut risque –P.aeruginosa –Antibiothérapie non adaptée NS sauf dans le sous groupe des infections à haut risque

discussion Réduction de 11% de la mortalité par une antibiothérapie adaptée (p=0,049 en analyse univariée), mais NS en analyse multivariée Bactériémies : Valles Chest 2003 –339 patients ICU bactériémie –Surmortalité OR 3,23 p<0,05 Kang CID 2003 –136 patients hospitalisés bactériémie P.aeruginosa –Atb initiale inadaptée surmortalité OR 4,61 p=0,028 Leibovici J Intern Med 1998 –2158 patients hospitalisés bactériémie –OR 1,6 p<0,05

Choc septique : –Leone CCM patients réanimation Mortalité de 56% vs 78% NS PNP : –Luna Chest patients ICU PNP acquise sous ventilation Diminution mortalité par ATB précoce (<24 h ) et adaptée : 38% vs 81,6% Adaptation secondaire améliore pas pronostic

Délais initiation atb –Iregui Chest patients ICU pneumopathie acquise sous ventilation Surmortalité si ATB appropriée différée de 24 h après discussion diagnostique d’une pneumopathie OR 7,68 p<0,001 Dans 70% des cas en raison d’un retard dans l’écriture de la prescription –Kang CID patients bactériémie à P.aeruginosa Surmortalité OR 4,6 p=0,028

Kang CID 2003

Rôle pronostic de la localisation primitive de l’infection Blot CID 2002 bactériémie BGN 328 patients ICU –Faible risque (mortalité<30%) : Sinus, voies urinaires,tissus mous, catheter iv –Risque intermédiaire (31 à 50% ) : Porte d’entrée inconnue –Risque élevé ( > 50%) : péritoine, poumon Origine de l’infection

Kim CID 2003 S.aureus : source « non eradicable » surmortalité OR 3,75 p=0,01 – poumon, ostéomyélite, endocardite vs abcès, cathéter … (accessible drainage ) Kang CID 2003 bactériémie P aeruginosa 136 patients : localisation pulmonaire primitive associée surmortalité OR 11,43 p<0,01 Leibovici J intern med 1998 –Porte d’entrée inconnue : surmortalité OR 1,4 p<0,05

Surmortalité avec P.aeruginosa Retrouvé sur populations hospitalières tout venant –Leibovici AAC 1997 OR 1,4 p<0,05 –Harbarth Scand J Infect 1999 OR 1,6 P<0,05 En réanimation –Pittet AJRCCM % vs 35% p=0,07 –Blot CID % vs 12,8% P=0,001

Adéquation de l’antibiothérapie 47,2% dans une population tout venant résultats en réanimation : –Leone CCM % –Pittet AJRCCM % –Harbarth Am J Med % Comment améliorer ce pourcentage : –Approche multidisciplinaire –Seniors compétents en maladies infectieuses –Respecter recommandations pour la pratique Leone CCM 2003 Kollef CID 2003

Dans littérature frd atb inadaptée : –Micro-organisme : P.aeruginosa, levures –Bactérie résistantes –Infections polymicrobiennes –Infections nosocomiales –Traitement atb prealable –Durée séjour prolongée –Dispositifs invasifs Kollef CID 2000 Blot CID 2002 Infection polymicrobienne non retrouvée comme fdr d’ATB inadaptée Infection P.aeruginosa et monothérapie (80% vs 20%) plus fréquentes dans le groupe atb non adaptée FdR Antibiothérapie inadaptée

Limites de l’étude Groupes pas comparables en terme de virulence des germes : P aeruginosa plus nombreux dans le groupe ATB inadéquate Population tout venant comparable à celle des études menées en réanimation en terme de : –Mortalité : 33,2% vs 35% pour Blot et Pittet – Mais pas de gravité : –APACHE II moyen 12 –Blot CID 2002 APACHE moyen 23 –Pittet AJRCCM 1996 APACHE entre 16 et 20

Etude observationnelle non randomisée mais une étude contre groupe contrôle semble impossible d’un point de vue éthique Le bénéfice d’une adaptation secondaire secondaire de l’antibiothérapie n’est pas évalué ?

Conclusion L’antibiothérapie sauve les patients !!! Si adaptée au germe à traiter débutée précocement