PNEUMOPATHIE ACQUISE SOUS VENTILATION MECANIQUE:DIAGNOSTIC Nathalie PICHON DESC Réanimation Médicale février 2004

DEFINITION/GENERALITES Première cause d’infection nosocomiale 15 à 20 % des IN Mortalité Germes en cause 40% polymicrobiennes

DEFINITION, GENERALITE Pneumopathie acquise après au moins 24 heures de ventilation mécanique - Précoces (<5j): flore oro-pharyngée - tardives (>5j): BGN

Conférence de consensus 1989 RP: apparition d’un infiltrat, persistant après 24h (TDM si poumon antérieurement pathologique) Hyper ou hypothermie , leucocytose, leucopénie, sécrétions trachéales purulentes, altération des échanges gazeux.

Score CPIS (clinical pulmonary infection score) Température ≥36,5°et ≤38,4°:0 ≥38,5°et ≤38,9°:1 ≤36°ou ≥39°:2 PaO2/FiO2 >240 ou SDRA:0 ≤240 sans SDRA:2 Globules blancs: ≥4G/L et ≤11 G/L:0 <4G/L ou >11 G/L:1 Si ≥ 0.5 G/L de formes immatures: +1 Cliché du thorax Absence d’infiltrat:0 Infiltrat diffus:1 Infiltrat localisé:2 Aspirations trachéales: <14+:0 ≥14:1, si purulence: +1 Culture semi-quantitative des sécrétions trachéales Bactérie pathogène ≤ 1:0 Bactérie pathogène >1:1 Si même bactérie que le GRAM +:+1

CPIS PUGIN 1991: technique de référence=LBA Sensibilité=93% spécificité=100%

CPIS FERRER 2001 méthode de référence=histologie Critères cliniques=CPIS RP+2/3- leucocytose - T° - Sécrétions purulentes ->sensibilité=69%, spécificité=75%

Fartoukh, 2003

ASPECTS MICROBIOLOGIQUES 50 à 70 % des suspicions cliniques ne sont pas confirmées par la bactériologie

Histologie Biopsies Méthodes endoscopiques:LBA/BTP Aspiration des sécrétions trachéales mais aussi mini-LBA, LBA protégé ...

Gold standard: histologie du poumon complet Foyers condensés avec afflux de PNN dans les bronchioles et les alvéoles adjacentes Atteinte disséminée :90% Lésions spécifiques dans les régions déclives et postérieures

Biopsies Sensibilité=75% et spécificité = 100% A l’aiguille peu sensible Complications (PNO, hémoptysies) A thorax ouvert Moins de complications Drainage pleural systématique -> diagnostic infections virales ou fongiques -> pneumopathies d’apparition tardive ou quand les prélèvements restent stériles

Prélèvements endoscopiques: conférence de consensus Seule la brosse téléscopique protégée permet un diagnostic fiable avec un seuil de 1000 bactéries/ml, mais pas de diagnostic par examen direct. LBA: seuil = 5% de cellules infectées.

Comparaison BTP/LBA Référence:histologie TORRES:18 patients CHASTRE:20 MARQUETTE:28 PAPAZIAN:38 KIRTLAND:39

Seuil Brossage téléscopique protégé: LBA: 10 exp 3 UFC par ml de Ringer LBA: 10 exp 4 UFC/ml de liquide recueilli

Sensibilité BP/LBA

Spécificité

BTP/LBA BTP LBA Chastre (AJRCCM 1995): -$ Manque de sensibilité plus sensible moins cher Chastre (AJRCCM 1995): PTB>10 exp3 ufc/ml et LBA> 5%cellules infectées: Sens=91%, Spé=89%

Prélèvement trachéal Sonde d’aspiration reliée à un piège stérile Seuil=10exp4 à 10exp6 UFC/ml >10 PNN/champ Sensibilité = 44 à 72 % pour un seuil à 10 exp5 Spécificité = 48 à 70% Bonne concordance avec LBA/BTP

Prélèvement trachéal Inconvénient: Faux positifs (40%=colonisation/infection) Avantage: Prix, simplicité

Finalement, la culture quantitative des sécrétions trachéales est un examen de dépistage qui peut guider l’antibiothérapie en attendant les résultats du LBA ou du BTP

Quel intérêt?

Coût (antibiothérapie, durée de séjour) Pronostic vital: ->antibiothérapie précoce ->antibiothérapie adaptée

Iregui, Chest 2002 107 PAV (sécrétions trachéales) Antibiothérapie adaptée délais= 28,6 heures/12,5 heures réduction significative de la mortalité quand antibiothérapie débutée précocement

Ecologie bactérienne Antibiothérapie ciblée ->Réduction de l ’émergence de mutants résistants Pas de germe ->Pas d ’antibiothérapie

TORRES, Validation of different techniques for the diagnostis of ventilator -associated pneumonia: comparison with immediate postmortem pulmonary biopsy. AJRCCM 1994;149:324-31 CHASTRE J, Evaluation of bronchoscopic techniques for the diagnosis of nosocomial pneumonia. AJRCCM, 1995;152:241-40 MARQUETTE, Diagnostic tests for pneumonia in ventilated patients: prospective evaluation of diagnostic accuracy using histology as a diagnostic gold standard. AJRCCM, 1995; 151:1878-88 PAPAZIAN, Bronchoscopic or blind sampling techniques for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia, AJRCCM 1995;152:1982-91 PAPAZIAN, A Reappraisal of Blind Bronchial Sampling in the Microbiologic Diagnosis of Nosocomial Bronchopneumonia. Chest 1993;103:236-42 KIRTLAND, The diagnosis of ventilator associated pneumonia. A comparison of histologic, microbiologic and clinical criteria. Chest 1997;112:445-57 FERRER, Monaldi Arch Chest Dis, 2001;56:6,521-526