Montpellier Décembre 2005 Stéfanie SERRE DES de cardiologie DESC de réanimation 2iéme année Service de réanimation Médicale CHU NICE

VENTILATION ET SDRA Ventilation mécanique conventionnelle Ventilation mécanique conventionnelle -> décubitus dorsal: -VC / PC (accord fort) - VVT= 6ml/Kg (5-10 ml/kg) (accord fort) - Pplat ≤ 30 cmH 2 o (accord fort) - Peep ≥ 5 cmH 2 O (accord fort) Recommandations d’experts sur le SDRA septembre 2005 SLRF -> décubitus ventral : amélioration de l’oxygénation -> décubitus ventral : amélioration de l’oxygénation - non recommandée de manière systématique - non recommandée de manière systématique - 6 à 12 h/24h - 6 à 12 h/24h => aucune différence significative sur la mortalité (J28)

Ventilation oscillante à haute fréquence (HFOV) Insufflation rapide /mn d’un Vt < espace mort anatomique (2-4ml/Kg) Insufflation rapide /mn d’un Vt < espace mort anatomique (2-4ml/Kg) Études expérimentales : amélioration des échanges gazeux réduction des lésions pulmonaires histologiques diminution de l’incidence des dysplasies broncho-pulmonaires limite les altérations du surfactant atténue la réponse inflammatoire induite par la ventilation Etudes cliniques: Etudes cliniques: amélioration significative de l’index d’oxygénation amélioration significative de l’index d’oxygénation réduction de la PaCo 2 réduction de la PaCo 2 Étude randomisée prospective multicentrique HFO vs VCM : amélioration de l’oxygénation au cours des 24 premières heures mais pas de réduction significative de mortalité à 30 jours ….HFO en DV ?

L étude…  Objectifs:  primaire : intérêt HFOV en décubitus ventral  secondaires:effets sur les médiateurs de l’inflammation, complications  Étude prospective,comparative,randomisée  Service de réanimation Hôpital St Marguerite Marseille  39 patients en SDRA

Méthodologie Cathéter artériel radial Cathéter pulmonaire LBA : - aspiration - lobe moyen D/lobe inférieur G dosage de TNF, IL II, IL 6, IL 8, PNN

Résultats: effets sur les variables respiratoires VC DV HFOV DD HFOV DV

VC DV HFOV DD oxygénation index (mean airway pressure X FIO2 X 100)/PaO2) Résultats: effets sur les variables respiratoires HFOV DV

Effets sur les échanges gazeux, sang veineux mêlé et l’hémodynamique HOFV DV : - aucune modifications paramètres hémodynamiques (index cardiaque) - aucune modification PACO 2 VC DV HFOV DD HFOV DV

Effets sur les cytokines et le compte cellulaire dans le LBA

Effets sur les cytokines et le compte cellulaire dans le SANG

Effets sur le compte de PNN (LBA) => Corrélation LBA : IL8- PNN

Complications Un patient en HFOV-DD: changement sonde Un patient en HFOV-DD: changement sonde Aucun pneumothorax Aucun pneumothorax Aucun modification des doses de norépinéphrine Aucun modification des doses de norépinéphrine

Conclusion de l’étude HOFV-DV et VC-DV: amélioration de l’oxygénation de manière similaire HOFV-DV et VC-DV: amélioration de l’oxygénation de manière similaire HOFV-DD : pas d’ amélioration de l’oxygénation HOFV-DD : pas d’ amélioration de l’oxygénation  Ventilation en DV diminue le taux (LBA) IL8 et PNN / HOFV-DD PNN / HOFV-DD Dedark et al : Étude multicentrique, randomisée, contrôlée; n=148 SDRA -> amélioration PaO2/ FIO2 HFOV vs VC-DD -> aucune différence index d’oxygénation HFOV-DD vs VC-DD -> pas de différence significative sur la mortalité The Toronto expérience : rétrospective, multicentrique, n=156 SDRA -> 21% de pneumothorax! IL8 produit par macrophages surdistension Rôle chiomatctisme de IL8 sur PNN phase précoce du SDRA ( Widerman et al) -> phénomène de surdistension entre unité recrutées ou non avec interaction sur pressions transvasculaires

Limites et Conclusion n = 39 n = 39 critères d’inclusions critères d’inclusions choix du lobe moyen droit (dépendant de la position) choix du lobe moyen droit (dépendant de la position) absence d’un groupe control ne permet pas de conclure si DV est associée a une réduction de l’inflammation absence d’un groupe control ne permet pas de conclure si DV est associée a une réduction de l’inflammation ventilation en DD ↓ tx plasmatique IL6 IL8 (72H) ventilation en DD ↓ tx plasmatique IL6 IL8 (72H) => évolution normale des médiateurs de l’inflammation? et non lié au DV et non lié au DV  Nécessité de recherche et d’études cliniques afin d’optimiser la ventilation en HFOV

Recommandations d’experts sur le SDRA. SRLF Réanimation Septembre 2005 vol;14 – N°5 Metha S et al. The TORONTO experience.Chest 2004;126: Widrman et al. Chest 2004;125: David M et al. Intensive Care Med 2003 ; 29: Derdak et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;166: Gattinoni L et al. N Engl J Med 2001; 345 : Metha S et al. Crit Care Med 2001 ; 29: Chiche J et al. Am J Respir Crit Care Med :A35. Fort P et al. Crit Care Med 1997 ; 25: Références