Insuffisance Rénale Aigue Dr Pierre Antoine Brown, MD FRCPC Professeur adjoint, Division de néphrologie Université d’Ottawa & Hôpital d’Ottawa Expert de contenu, module rénal

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Objectifs Décrire la principale réponse rénale à une diminution du volume intravasculaire Énumérer les principales catégories diagnostiques de l’insuffisance rénale aiguë (IRA) Savoir quand il faut recourir à un traitement de suppléance rénale en cas d’insuffisance rénale aiguë (IRA) Énumérer les raisons pour lesquelles une IRA entraîne une hyperkaliémie Décrire la physiopathologie de la néphrite tubulaire aiguë (NTA) Décrire l’évolution habituelle de la NTA

Perfusion rénale diminuée Vasoconstriction efférente par l’angiotensine II Vasodilatation afférente par les prostaglandines Decreased renal perfusion  Constriction of efferent arteriole  preserves GFR via PGC, but FF is increased  PCAP is lower and CAP is higher in peritubular capillaries  enhanced uptake of reabsorbed Na. DGF normal maintenu

Perfusion rénale diminuée Rénine Vasoconstriction efférente par l’angiotensine II Vasodilatation afférente par les prostaglandines Decreased renal perfusion  Constriction of efferent arteriole  preserves GFR via PGC, but FF is increased  PCAP is lower and CAP is higher in peritubular capillaries  enhanced uptake of reabsorbed Na. DGF normal maintenu

Réponse physiologique à une diminution du volume intravasculaire Image courtoise http://www.memobio.fr/images/bioc/sraa.jpg

Réponse physiologique à une diminution du volume intravasculaire N Engl J Med 2007;357:797-805

Sécrétion de la rénine via les cellules juxta-glomérulaire Macula densa La sécrétion de la rénine est activée par une diminution de la perfusion (ressentie par la macula densa) rénale et est relachée par les cellules juxtaglomérulaires In setting of decreased renal perfusion pressure: The stretch receptors lead to renin secretion through stimulation of the sympathetic renal nerves AND decreased stretch reduces cell calcium which promotes renin release. The decrease in intravascular volume (leading to decreased renal blood flow and decreased renal perfusion pressure) activates macula densa cells in the distal convoluted tubule to increase renin secretion by the juxtaglomerular cells, which ultimately leads to 1) ATII formation which increases tubular Na reabsorption, 2) don’t say! causes relative efferent VC (increasing FF) and 3) causes systemic vasoconstriction to increase BP. UpToDate

IRA - Définition « Une perte soudaine de la fonction rénale, causant une rétention des produits normalement excrétés par le rein. » Aucune définition précise en terme de valeur numérique.

IRA - Définition

Les causes de l’IRA Pré-rénale Rénale Post-rénale

Les causes de l’IRA Atlas of Diseases of the Kidney, Brian G. Dwinnell & Robert J. Anderson

Cas 1 Une femme de 50 ans sans ATCD médicaux se présente à l’urgence avec faiblesse généralisée Nausée et vomissement sévère depuis 2 jous, gastroentérite virale diagnostiqué chez ses enfants JVP - basse Cr 389 K 6.3 Après 2L de normal salin, bon débit urinaire, urine sans protéine ou hématurie Cr 150 après 24h, 70 après 48h

IRA pré-rénale Apport inadéquat de sang au rein. Donc, toutes causes causant une diminution de volume circulant effectif. Le rein demeure physiologiquement & anatomiquement intact

IRA pré-rénale - Causes Hypovolémie vomissement, diarrhée, hémorragie, pertes rénales, diurétique, brûlures Hypotension de courte durée Médicaments, choc Diminution du débit cardiaque Cardiomyopthie – défaillance de la pompe États de diminution du volume circulant Cirrhose, syndrome néphrotique Ischémie rénale sélective

IRA pré-rénale Pour faire une analogie, l’IRA pré-rénale c’est l’angine du rein.

IRA Histoire et examen physique consistent avec des signes d’hypovolémie ou d’une diminution du débit cardiaque Oligurie Sédiment urinaire sans anomalie (pas d’hématurie ou de protéinurie) Faible taux de sodium urinaire (<20 mmol/L)

FeNa Utile, mais non-spécifique < 1% = pré-rénal Certain cas de faux positifs Fe Na = UNa / PNa UCr/ PCr

IRA - Rénale Une cessation abrupte de la fonction rénale en raison d’une insulte au parenchime rénal Catégories: Tubules et interstitium Glomérulaire Vasculaire

Cas 2 Homme de 75 ans se présente à l’urgence avec pneumonie et confusion TA 80/50 Admission aux soins intensifs Cr 110, oligurique Cr progresse a 350 après 2-3 jours, malgré résolution de l’hypotension et amélioration clinique. Cylindres granuleux à l’examen des urines

Rénale – Tubule et interstitium Nécrose tubulaire aigue (NTA) Néphrite interstitielle aigue (NIA)

NTA Cause la plus fréquente d’IRA en milieu hospitalier Elle peut être: Ischémique Toxique Même pathophysiologie pour les 2

Image: nephrohug.com/nephrologie-generale/urinary-casts/

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NTA

Le feedback tubuloglomérulaire La macula densa comprend des chémorécepteurs sensible à la présence de NaCl. Macula densa envoie un feedback aux glomérules afin d’aumenter ou de diminuer la pression de perfusion. Ceci passe par la vasoconstriction de l’artériole afférente. http://mapageweb.umontreal.ca/cabanat/bio2412/chapitre15.html

NTA et « TGF » En NTA, les cellules tubulaires endommagée réabsorbe beaucoup moins de NaCl. La macula densa recoit donc un apport important de NaCl. Ceci cause l’activation du feedbackdiminution de l’apport sanguin au glomérules Perpétuation de l’insulte ischemique http://mapageweb.umontreal.ca/cabanat/bio2412/chapitre15.html

Vasospasme Dommage tubulaire © Dr R. Bell Cause du vasospasme

NTA Souvent oligo-anurique (< 300 ml urine/jour) Conséquemment, la créatinine augmente souvent très rapidement Urine démontre des anomalies tels érythrocytes, cylindre granuleux ou Aucune thérapie efficace afin de prévenir ou guérir la NTA

Pré-rénale vs NTA Pré -renale NTA Analyse d’urine Normale Cylindres granuleux, érythrocytes [Na+] urine Bas (< 10 mmol/L) > 40 mmol/L FeNa < 1% ≥ 2%

NTA ischémique Toute cause pré-rénale qui se prolonge peut causer une NTA Hypotension et hypovolémie Sepsis & choc septique Cirrhose, ICC

NTA toxique Toxines endogènes Myoglobine Hémoglobine

NTA toxique Toxines exogènes Antibiotiques Aminoglycosides Amphotericin B Acyclovir Pentamidine Autres Cisplatin Contraste intraveineux AINS

NTA - guérison L’amélioration de la fonction rénale suivant la NTA peut predre quelques semaines à quelques mois. On observe une augmentation du débit urinaire suivi d’une diminution de la créatinine.

NTA – guérison Les patients sont plus susceptible de récupérer une certaine fonction rénale si la fonction rénale de base (avant l’insulte) était normale. Le taux de mortalité associé avec la NTA est élevé: 30-50% chez les patients qui nécessite une ou plusieurs dialyse. Le risque de mortalité dépend de la sévérité de la maladie sous jacente

Néphrite interstitielle aigue La cause la plus commune est l’exposition à une nouvelle médication D’autres causes, telles des infections, peuvent aussi la causer: CMV, EBV Legionella Streptococcus Idiopathique

NIA Causes: AINS Rifampin Sulfa Antibitotique beta lactames (penicillin et al.) Quinolones IPP

NIA Diagnostique: IRA 1 -2 semaines suivant l’exposition. Analyse d’urine démontrant des érythrocytes, leukocytes, éosinohiles et cylindres leukocytaires.

NIA

Cas 3 Homme 23 ans Symptômes IVRS pour 2 mois Diagnostique de sinusite, aucune amélioration avec antibiothérapie Polyarthralgie Cr 239 Analyse d’urine: 3+ sang, 2+ protéinue ACR 158

Glomérulaire Une longue liste de glomérulonéphrites, une atteinte auto-immune aux glomérules, peuvent causer l’IRA On les surnommes en anglais RPGN, pour « Rapidly Progressing Glomerulonephritis ». Quelques exemples: Néphropathie à IgA Néphrite secondaire au Lupus Vasculites (Wegener’s, mPAN )

Glomérulaire – Présentation clinique Varie selon la maladie sous-jacente Symptomes systémiques Syndrome néphritique IRA HTA Analyse d’urine démontrant érythroctes, cylindre érytrhocytaire et protéinurie

Vasculaire Microvasculaire HTN maligne Macrovasculaire Sténose artérielle rénale bilatérale, ou unilatérale si un seul rein est présent

Cas 5 Femme 65 ans Tabagisme +++ Hématurie microscopique depuis plusieurs année, jamais investiguée Fatigue, perte appétit, nausée depuis un mois Cr 650, K6.7 Échographie abdominale: Hydronéphrose sévère bilatérale

Post-rénale IRA résultant d’une obstruction mécanique ou fonctionnelle au flot d’urine Située à n’importe quel point entre le pelvis rénal et le bout de l’urètre La présence d’urine N’ÉLIMINE PAS un diagnostique obstructif

Post-rénale Congénitale Valves uréthrales postérieures, meningomyelocele Tumeurs Prostate, vessie, uretères (voies GU) Cervix, uterus, colon (rarement) (effet de masse)

Post-rénale Urologique Nécrose papillaire Néphrolithiase bilatérale Néphrolothiase au niveau de la vessie Strictures Vessie neurogénique (SP, diabète, paralysie) Fibrose rétropéritonéale

Hyperkalémie L’homéostsie du potassium dépedant de plusieurs facteurs tels: La filtration et la réabsobstion du K+ proximalement Sécrétion du K+ au niveau du tubule collecteur Rénin/Angiotensine/Aldostérone Présence de Na distal La capacité de maintenir un niveau normal d’excrétion du potassium est perdue à partir d’un DFG de 10-15 mL/min

Hyperkalémie Si le DGF est , ceci résulte en une diminution de flow d’urine distal et donc de Na distal, ce qui est nécessaire pour l’excrétion de K+

IRA et oligurie Normalement DFG 180 L/jour Tubules absorbent 99% Débit urine 1.8 L/jour Insuffisance Rénale DFG 18 L/jour Tubules malades absorbent 90% Débit urine 1.8 L/jour

Dialyse Savoir quand il faut recourir à un traitement de suppléance rénale en cas d’insuffisance rénale aiguë (IRA)

Indications pour la dialyse Dans les cas d’IRA, les indications sont les suivantes: Acidose Hyperkalélime Intoxications (méthanol, ethylène glycol, etc.) Surcharge Urémie (péricardite, encéphalopathie) « AEIOU » Il faut cependant que ces complications soit réfractaires au traitement médical avant d’en arriver à la dialyse

Sommaire de l’ARF Pre-rénale – U Na <10mmol/L Rénale Tubulaire NTA – Ischémique ou toxique Interstium -NIA Glomérulaire -Glomérulonéphrites Vasculaire – Micro ou macro Post rénale - Obstruction

Questions??