Bertrand Delannoy DESC Réanimation Médicale Nice 2007

introduction Pneumopathies communautaires –Inclusion: >18 ans, PAC en diagnostic principal –Exclusion: immunodéprimé, mucoviscidose, tuberculose, nosocomial Service des Urgences Évaluation d’un algorithme de prise en charge guidée par la Procalcitonine Objectif principal: utilisation d’antibiotiques –% de patients traités –Durée des traitements Objectif secondaire –Devenir clinique: suivi de 6 semaines –Mesures biologiques

Diagnostic: –Nouvel infiltrat radiologique + 1 parmi: toux, expectoration, dyspnée, fièvre, râles auscultatoires, GB >10 G/L ou < 4 G/L Randomisation à l’inclusion Groupe standard: pas de PCT communiquée Groupe PCT: –PCT à l’inclusion puis à h6-h24 si pas d’Antibiotiques puis à j4, 6, 8 –‘recommandations’ d’utilisation d’Antibiotiques PCT < 0,1 µg/L infection improbable [ 0,1 - 0,25 ] peu probable [ 0,25 - 0,5 ] possible > 0,5 très probable

Caractéristiques des patients

Utilisation d’antibiotiques

5,8j 12,9

Analyse de coût PCT = 50 $ 4 dosages par patient $ par patient

Discussion 1: PCT- CRP Simon, review, CID 2004 –Sepsis/ infection bactérienne: Se = 88%; Sp = 81% –Sepsis/ Infection virale: Se = 92%; Sp = 73% Pas d’information précise sur l’utilisation de la CRP dans les deux groupes sepsis bactérien - inflammation sepsis bactérien - viral

Discussion 2: matériel et méthode Recrutement de patients hospitalisés –Age moyen = 70 ans, comorbidités –Étude en cours pour l’ambulatoire Briel, Christ-Cain, protocol, BMC fam Pract 2005 Recrutement aux urgences –Mais 60% de patients FINE ≥ IV –13% de patients admis en réanimation Open interventionnal trial –‘Recommandations’ aux praticiens –pas de protocoles d’antibiothérapie établis –Pas de précision sur l’utilisation de la CRP Simple aveugle… Équipe formée à la PCT: nbx travaux… Christ-Crain, Lancet 2004

Discussion 2: matériel et méthodes: seuils de PCT Déduits de Christ-Crain, Lancet 2004 Très bas!!! –PCT > 0,25: infection bactérienne possible –PCT > 0,5: infection bactérienne très probable Adaptés aux infections légères et modérées Seuils différents en réanimation: –Cutoff = 0,6; Urgate, ccm 1999 –Cutoff = 1; Aouifi, ccm 2000; 2000; Muller, ccm 2000 –Cutoff = 2; Suprin, icm 2000 –Cutoff = 3,3; Selberg, ccm 2000 –Cutoff = 4,5; Chopin, Floccard, ccm 2006

Durée d’AB du groupe contrôle = 13,1j –Plus que les recommandations ATS 2001 (7 à 10j) –Autant que la pratique courante Mandell, CID 2003 Dans le groupe PCT: durée moyenne = 5,8j durée quand traitement = 6,8j –Moins que les recommandations+++ –Prévalence des infections virales? –Prévalence des faux positifs? Discussion 3: résultats

recommandations ATS: AJRCCM 2001 Pneumopathies communautaires Durée d’antibiothérapie: –Selon le terrain –Selon la réponse au traitement –Pneumocoque, Haemophilus,…: 7 à 10j –Intracellulaires dont Legionella: 10 à 14j –Pneumopathies nécrosantes: plus de 14j

PAC, 538 patients Levofloxacine: 750 mg/j x 5j vs 500 mg/j x 10j Taux de succès clinique idem: 92,1% vs 91,1% ns Taux d’éradication microbiologique idem: 93,2% vs 92,4% ns CID 2003

Recommandations IDSA CID 2007 Durée du traitement des PAC –Au moins 5 jours de ttt –Apyrexie depuis 48h –Pas plus d’un signe clinique de PAC Arrêt des Antibiotiques n’intègrent pas les marqueurs biologiques

Discussion 4: Analyse de coût Surcoût de +100$ dans le groupe PCT (p<0,001) Antibiothérapie basée sur les recommandations ATS 2001 et IDSA 2003 –Grandes différences!! Quinolones respiratoires +++ –Antibiotiques prescrits non détaillés –Libre pratique des cliniciens Évolution des pratiques depuis –Nouvelles recommandations ATS 2005 et IDSA 2007 –Nouvelles molécules plus présentes –Coût élevé de ces molécules++ Économies sur la CRP?

Pr Beat Müller –Dernier auteur –28 références pubmed sur la PCT –BPCO, IRB, PAC, PNAVM, urgences, réanimation, ambulatoire, fondamental, review…. Discussion: les conflits d’intérêts Déclare $ de conflits d’intérêts de 2003 à 2005 venant de Brahms

conclusion La PCT permet une diminution du nombre de patients traités et de la durée des traitements Problème de la durée du ttt des PAC –Tendance à la diminution de la durée de l’antibiothérapie –Pas de recommandations quand aux marqueurs biologiques Antibiothérapie ‘sur mesure’ Sans différence dans le devenir du patient Idem sur les PAC sévères+++ Avec un surcoût à réévaluer