Les laits infantiles: Essai de classification Questions posées… Jacques PIOT Les laits infantiles: Essai de classification Questions posées…

Les 7 catégories de L.I. 1)Les laits classiques ou « standards » 2)Les laits préventifs ou curatifs de l’allergie 3)Les laits épaissis 4)Les laits pour constipation et les laits digests 5)Les laits pharmaceutiques 6)Les laits du futur ( prébiotiques, probiotiques, végétaux, bio, etc) 7) les laits étranges ( huile de palme, ânesse, amande, riz, soja, noix etc.)

Les laits classiques dès la naissance: embarras du choix ( BB sans problème ) Gallia, Bledilait, Guigoz, Nidal, Nutricia, Milumel, Novalac SMA ENFAMIL prémium ( vue) ………………

Les laits classiques relais de l’allaitement maternel: embarras du choix Gallia callisma Bledilait relais Guigoz évolia Nidal Novaia Enfamil premium Novalac Milupa 2 ……………….

Les laits classiques Sont très bien adaptés à la majorité des bébés Les coliques et les pleurs ne justifient pas un changement. Un bébé normal pleure et la courbe proposée en 1962 par BRAZELTON est toujours vraie

Durée moyenne des pleurs normaux selon l’âge Reflet d’une trajectoire développementale : Le pic se situe à 6 - 7 semaines et à 6 semaines d’âge corrigé (Lehtonen 1996) chez le prématuré ( indépendant du mode d’alimentation : Jordan 2006) Durée des pleurs Âge semaines) Brazelton 1962

Les pleurs paroxystiques aigus anormaux sont d’une autre nature Début brutal Intensité sonore +++ Difficiles à calmer Traduisent en règle une douleur aiguë Rarement isolés : valeur de l’interrogatoire et de l’examen clinique

Allergies alimentaires HTIC - HTA HSD-enfant secoué Migraine Convulsion Tumeur tronc Chiari1 Merci au Dr JP DOMMERGUES Glaucome cornée Surdité OMA Oesophagite Allergies alimentaires IIA – Occlusions Constipation Fissure anale Infection urinaire TSV Crise drépanocytaire Eczéma Drogues : S. de sevrage Quelles causes traitables ? Hernie Torsion Arthrite Fracture spiroïde cheveu étrangleur

Les 7 catégories de L.I. Les laits classiques ou « standards » 2Les laits préventifs et curatifs de l’allergie 3)Les laits épaissis 4)Les laits pour constipation, laits digests, laits satiétés 5)Les laits pharmaceutiques 6)Les laits du futur ( prébiotiques, probiotiques, végétaux) 7) les laits étranges ( huile de palme, ânesse, amande, riz,soja, noix etc.)

L’ hydrolyse des protéines permet de définir 3 types immunologiques de lait Les laits HA ( hydrolyse partielle) Les hydrolysats poussés (hydrolyse très poussée) Les laits où les protéines sont réduites à leur plus simple expression : l’acide aminé NB) A partir de 5 AA liés, soit 1 PM = 1500 kg dalton le risque allergique apparait

Les laits H.A.: 2 groupes Les laits HA obtenus avec les protéines du petit lait ( le lactosérum) Les laits HA obtenus avec de la caséine hydrolysée Logiquement non interchangeables

Les laits H.A.les plus surs: Les laits HA obtenus avec les protéines du petit lait ou lactoserum: étude GINI de VON BERG Nidal excel HA 1 et 2 ( épaissi) Guigoz HA 1 et 2 Guigoz AC action anticolique Les Laits HA obtenus à partir de la caséine Allernova HA

Ies hydrolats poussés : étude GINI Hydrolysats de caséine PREGESTIMIL* NUTRAMIGEN 1 LGG et 2LGG* Hydrolysats de collagène de porc et de soja PREGOMINE ( déconseillés à cause du soja) Hydrolysats de protéines du lactoserum PEPTIJUNIOR ALFARE GALIAGENE ( fabriqué par NUTRICIA NUTRITION)

Les laits sans protéine: Laits composés d’AA uniquement= Hyd. Ultra Poussés d’AA ASMR amélioration service médical rendu NEOCAT: Rembourse après un an( Néocat Advance) et ASMR de niveau 2 ( 40 études ) +++++ NUTRAMIGEN AA: non remboursé après 1 an d’utilisation ASMR niveau 5 contient un peu de soja!

NB1) Critique 1: classer selon les protéines natives n’est pas l’idéal ! « ORDESA » ( groupe modilac) NOVALAC HA: Uniquement protéines solubles du LS et pas de caséine! ALLERNOVA HA Hydrolysat poussé de caséine et pas de protéines du LS Non interchangeables… !

NB2) la classification clinique obéit à 2 conditions aux USA 1)Diminution du risque de développer une maladie allergique chez un nourrisson prédisposé. 2) Utilité lors de la réintroduction du lait chez un bébé intolérant aux PLV et traitée par des laits « AA ».

CAT si suspicion IPLV non réaginique, 1) Proposer un lait HA étudié ( NIDAL ou GUIGOZ) : Risque mineur de réaction, vite levé par la tolérance MAIS un autre lait HA, peut ré activer le risque.

2) Après 3 semaines du lait HA choisi 90% : amélioration et poursuite 10% des cas: échec et bilan allergologique à envisager

BILAN SI ECHEC HA ou ANAPHYLAXIE Diallertest + si IPLV non réaginique Prick test + avec le L D V Prick test + avec le lait HA utilisé RASTs alph lac.ALB, Béta lacto G, et Caséine ++ SI POSITIF : AA: Néocat….

REMBOURSEMENT L. HA Prégestimil à 21€30 Remboursé 13€ 80 Depuis le 24 Mai 2010 remboursement SS Prégestimil à 21€30 Remboursé 13€ 80 Nutramigen 1 LGG à 21€30 Remboursé 13€ 80 Nutramigen 2 LGG à 18€46 Remboursé 11€ 96 Galiagène 24 ,14 E Remboursé 15,64 Une large diffusion de ces laits sans raison est à craindre

Les 7 catégories de L.I. Les laits classiques ou « standards » Les laits préventifs ou curatifs de l’allergie 3)Les laits épaissis 2)Les laits pour constipation les laits digests 5)Les laits pharmaceutiques 6)Les laits du futur: prébiotiques, probiotiques végétaux 7) les laits étranges ( huile de palme, ânesse, amande, riz,soja, noix etc.)

Les laits épaissis Rôle : diminuer les régurgitations par viscosité accrue Epaississants non farineux mais: - Mucilages : graine de caroube - Amidons substitués en partie aux sucres Dans le commerce 3 appellations: Laits conforts ( régurgitations faibles)en grandes surfaces Laits AR ( régurgitations importantes) en pharmacies Laits prémium (Milumel premium) de partout

Les laits conforts ( faibles régurgitions) ENFAMIL confort: amidon riz GUIGOZ ,MODILAC, NOVALAC confort: Amidon maïs NB) vendus en grande surface ou en pharmacie

Les laits A.R ( régurgitations fortes) ENFAMIL AR ( amidon riz) GALIA AR ( caroube) MILUPA AR ( Caroube) NUTRIBEN AR ( Caroube) MODILAC AR ( Caroube et maïs) NOVALAC satiété ( amidon de mais) AR = pharmacie

Les 7 catégories de L.I. Les laits classiques ou « standards » Les laits préventif et curatifs de l’allergie Les laits épaissis 4)Les laits pour constipation, laits digests, laits satiétés 5)Les laits pharmaceutiques 6)Les laits du futur ( prébiotiques, probiotiques, végétaux) 7) les laits étranges ( huile de palme, ânesse, amande, riz,soja, noix etc.)

Laits transit anti constipation Ensemble très hétérogène Laits acidifiés par ferments lactiques : PELARGON Laits riches en lactose: ENFALAC, Laits enrichis en amidon de maïs: GUIGOZ Transit, NUTRIBEN transit Laits enrichi en bétapol* MODILAC EXPERT Transit CONFORMIL fibres prébiotiques PICOT action Transit Vitamine B12 NB) BETAPOL* = LIPIDES STRUCTURES

Les laits digests: « qualité de vie détériorée avec pleurs accrus » Difficile à classer! MILUPA digest: épaissi, hydrolysé, fibres prébiotiques GALIA digest: épaissi, lactase, caséine acidifiée MODILAC digest: Alpha lactalbumine à taux élévé 2 probiotiques ( lactobacillus rhamonus et bifidobactérium infantis) NOVALAC AR digest: épaissi en caroube et tapioca, 99% protéines solubles, oméga 3 et 6

Les laits digests: « qualité de vie détériorée avec pleurs accrus » groupe très hétérogène Dans cette catégorie de lait, l’appellation « digest » est imprécise : ex NOVALAC AR DIGEST Ce groupe de lait n’est absolument pas homogène d’un point de vue chimique et biologique Remplacer un lait digest par un autre, revient à donner un lait probablement différent dont l’efficacité est inconnue.

Les laits satiétés et confort ensemble plus homogène Nouvelle catégorie de lait enrichis en amidon ENFALAC nature baby MODILAC SATIETE NOVALAC Satiete PICOT lait GOURMAND ENFAMIL Confort Inutile de changer de lait: tous sont enrichis en amidon

Les 7 catégories de L.I. Les laits classiques ou « standards » Les laits préventifs et curatifs de l’allergie Les laits épaissis Les laits pour constipation, laits digests, laits satiétés 5)Les laits pharmaceutiques 6)Les laits du futur: prébiotiques, probiotiques, végétaux 7) les laits étranges ( huile de palme, ânesse, amande, riz, soja, noix etc.)

Les laits pharmaceutiques 1) Allergie vraie aux PLV 2) prématurés 3) diarrhées aigues 3) diarrhées chroniques 4) Laits pour maladies rares

1) Pour mémoire Hydrolysats ultra poussés et préparations d’A. A 1) Pour mémoire Hydrolysats ultra poussés et préparations d’A.A. sans proteine

2) Les laits pour prématurés Conçus pour les enfants de faible poids de naissance ( 6 études + pour 2-) Apports protéiques et énergétiques adaptés Teneur élevée en OMEGA 3 et 6, en acide gras polyinsaturés (A.arachidonique, linoléiques et docosahexaénoéiques ) Appellation: nom habituel du lait précédé du suffixe «  pré » : ex prémodilac vente en pharmacie

3) les laits pour diarrhées aigues On les utilisent moins souvent car c’est la réhydration orale qui prime ( Soluté de Réhydratation Orale) Ils conservent leurs partisans: DIARGAL, HN 25, AL110 , ENFAMILolac, Point commun: peu ou pas de lactose

4) les laits pour diarrhées chroniques Maladies métaboliques graves, entrainant des anomalies de l’absorbtion des aliments: substituts très spécialisés. Diarrhée chronique bénigne secondaire à une diarrhée aigue: redonner un régime normal avec des épaississants pendant quelques jours. NB: ces enfants ne perdent pas de poids et n’ont pas besoin de laits spéciaux.

5) Laits pour maladies rares et/ou orphelines Ces laits sont aussi nombreux les maladies métaboliques son rares et reconnues comme ALD: Phénylcétonurie: LOFENALAC Maxamaid, Phlexy 10 Troubles absorbation graisses: PORTAGEN Thyrosinose: Produits 3200 AB

Les 7 catégories de L.I. Les laits classiques ou « standards » Les laits préventifs et curatifs de l’allergie Les laits épaissis Les laits pour constipation, laits digests, laits satiétés Les laits pharmaceutiques 6)Les laits du futur: prébiotiques, probiotiques, végétaux 7) les laits étranges ( huile de palme, ânesse, amande, riz,soja, noix etc.)

Les laits du futur: les « probiotiques » l’intestin contient 100 mille milliards d’organismes vivants de 500 espèces différentes : rajouter dans les laits des espèces utiles est une voie d’avenir. Les levures: Saccharomyces boulardii est la plus connue Les  bifidobactéries  et les lactobacilles » ont un rôle important dans la digestion: Bactéries: Bifidobacterium bifidus, lactis, longum, breve", ... Lactobacillus : Reuteri, plantarum, rhamnosus 

Bifidobacterium breve Saccharomyces boulardii

Les laits du futur: les « prébiotiques » Les « prébiotiques » arrivent dans le colon où ils sont consommés par la « flore probiotique ». Exemples: Fructo-oligoside Galacto-oligosaccharides Fructanes

Pré biotiques ( = disaccharides)

En somme! Les laits enrichis en pré et en probiotiques sont certainement des laits d’avenir. Il faut attendre un peu pour être certain de leur efficacité. Il est certain qu’ils ne sont pas dangereux

Les 7 catégories de L.I. Les laits classiques ou « standards » Les laits préventifs et curatifs de l’allergie Les laits épaissis Les laits pour constipation, laits digests, laits satiétés Les laits pharmaceutiques Les laits du futur: prébiotiques, probiotiques, végétaux 7) les laits étranges ( huile de palme, ânesse, amande, riz,soja, noix etc.)

Les laits étranges : les laits aux protéines végétales aceptables Le SOJA: Bien connu aux USA c’est une protéine qui présente souvent des allergies croisées avec le lait. GALLIA Soja et MODILAC EXPERT Soja Les protéines du RIZ: Semblent promises à un meilleur avenir MODILAC EXPERT RIZ 2 - 6 MOIS A 3 ANS Soyons patients pour ce dernier!

Les laits étranges: les laits aux protéines végétales « illicites » Lait de soja, de riz, d’avoine, d’amande, de noisette de noix, de châtaigne, de noix de coco… Ces laits sont vendus dans des parapharmacies ou des magasins de produits naturels. Ils sont incontrôlés et riches en phytoestrogènes ( ou isoflavones) dont la structure est proche de l’oestradiol……

Les laits étranges: les laits aux protéines végétales « illicites » L’AFSA a conclu que « par prudence ces aliments doivent sont déconseillés aux femmes enceintes et aux femmes ayant des antécédents de KC du sein personnels ou familiaux. » Action possible sur la fertilité des nourrissons nourris par ces laits contre indiqués avant 3 ans Dose correcte d’isoflavone: 1 mg Kg jour pour 4 à 9 dans les laits envisagés plus haut

Laits étranges Laits « bio » Laits enrichis en huile de palm Laits « carrefour »ou « leclerc » ou « casino » ……..peu d’informations

Les laits bizarres: laits de croissance ou laits de suite. Recommandés entre un et trois ans. FER +++ Enrichis en ac. gras essentiels, vitamine D, Appauvris en protéines Coût : 1.8 euro/l contre 0.8 euro/L pour le lait de vache. Chers pour peu d’indications !

Conclusion Pourquoi autant de lait différents ? Comment choisir ou changer de lait ? Les laits végétaux ont-ils leur place ? Quand introduire les produits laitiers dans l’alimentation ( yaourt petit suisses) ?

7 groupes mondiaux ( ordre décroissant) NESTLE: Guigoz + Nidal DANONE: Blédilait + Gallia + Nutricia clinique ORDESA: Modilac LACTALIS: Milumel +Nutricia + Picot ALTER FARMACIA: Nutriben MEAD JOHNSON: Nutramigen …Nutramigen AA pharmacie seulement MEDARINI UPSEN : Novalac

Que faut il conseiller ? Laits 1er age: ……………………………………………….oui certainement Laits acidifiés en cas de constipation: ………oui certainement Laits épaissis confort et AR: ……………………….oui certainement Laits digest: …………………..oui mais celui que vous connaissez Laits satiété: …………………..oui mais celui que vous connaissez Laits de suite:……………………………………………… oui certainement Laits de croissance : …………………………………….non Laits pour prématures et hypotrophiques : ..oui certainement Laits HA : ………………………………………..oui mais raisonnablement Hydrolysats poussés d’AA type Néocat* :………très rarement et à l’hôpital en général si Diagnostic d’ IPLV sûr. Se souvenir que 95% des laits sont bien tolérés après 3 mois et que les coliques du premier trimestre ont la dent dure….

Introduction des produits laitiers Entre 4 et 6 mois Yaourt nature Fromage râpé Crème fraiche en petite quantité

CONCLUSION Faire confiance aux grands groupes tels que NESTLE ( guigoz et nidal), DANONE ( blédilait et gallia) et MEAD JOHNSON ( enfamil, enfalac) qui ont un savoir faire ancien et des équipes de médecins chercheurs. Se méfier des laits dont on ne sait rien: CARREFOUR Se méfier des laits « mafieux »; amande, soja,riz incontrôlé et riches en phitoflavones ( eostrogène like). Se méfier un peu de NOVALAC ( UPSEN) MODILAC (ORDESA) groupes récemment « achetés »