L’insulinothérapie dans le diabète de type 2 Alain EDDI – Raymond WAKIM 10/2014

… qui nécessitent, dans certains cas, le passage à l’insuline Le diabète de type 2 est une maladie hétérogène associant en proportion variable: une insulino-résistance périphérique, un déficit d’insulino-sécrétion… … qui nécessitent, dans certains cas, le passage à l’insuline En France, sur les 2,7 millions de D. de type 2 connus*, 15 % sont traités par insuline. *On estime à environ 800 000 le nombre diabétiques de type 2 qui s’ignorent

Quand recourir à l’insuline ? de façon transitoire : Grossesse Pathologie intercurrente : infection sévère intervention chirurgicale accident vasculaire ischémique Corticothérapie...

Quand recourir à l’insuline ? de façon définitive : Insulino-requérence : objectif glycémique non atteint sous bi ou tri-thérapie orale à dose maximale Contre-indication à la poursuite des ADO : insuffisances rénales ou hépatiques sévères

Avant toute insulinothérapie faire le point sur : Les traitements médicamenteux par ADO: observance ? traitement maximum ? L’alimentation : équilibrée ? éventuelles difficultés rencontrées par le patient ? alcool et tabac ? L’activité physique : est-elle suivie et régulière ? sinon, pourquoi ? En particulier est-elle adaptée : aux préférences et contraintes du patient Au terrain : obésité, cardiopathie… comment la relancer ?

Avant toute insulinothérapie (suite) : Existe-t-il des affections intercurrentes qui pourraient expliquer un déséquilibre du diabète ? Rechercher notamment : Infections profondes, urinaires, dentaires (vérifier l’état dentaire), ORL, … Hyperthyroïdie Affection profonde: K? (pancréas ++), maladie inflammatoire ?

Seuils interventionnels (Recommandations françaises de l’ANAES) Indication laissée à l’appréciation du clinicien en fonction : des objectifs thérapeutiques individualisés, de l’âge et de l’espérance de vie du patient (EDV), du contexte psycho-social, de la comorbidité et des complications du diabète. HbA1c > aux objectifs déterminés, à deux reprises après échec d’une bithérapie ou d’une trithérapie : EDV > 15 ans, obj. HbA1c >7,5% (moyenne glycémique 1,65) EDV < 5 ans , obj. HbA1c > 9% (moyenne glycémique 2,10) Pour les autres, obj. HbA1c > 8% (moyenne glycémique 1,80)

Bénéfices de l’insulinothérapie Complications microangiopathiques : L’amélioration de l’équilibre glycémique sous insuline réduit de façon significative leur fréquence : Kumamoto study (6 ans) : risques de néphropathie et de rétinopathie diminués de 70% Etude UKPDS (13 ans) : mortalité et morbidité diminuées de 12% rétinopathies diminuées de 25% Mais à la condition de maintenir l’HbA1c

Bénéfices de l’insulinothérapie (suite) Complications macroangiopathiques : L’effet bénéfique est plus discuté. Les études sont discordantes : L’étude UKPDS montre que le nombre d’évènements CV (en dehors des AVC) est diminué de façon non significative, sauf pour la fréquence d’IDM inférieure de 16% chez les patients traités par insuline versus ADO Mais le contrôle glycémique seul, ne suffit pas à réduire le risque de complications CV. Il faut donc agir également sur les autres FdR !!!

Effets secondaires de l’insuline Hypoglycémies. Ce risque est inférieur chez le diabétique de type 2 identique sous sulfamides supérieur chez le sujet âgé Prise de poids: C’est la rançon de l’équilibre glycémique 2 kg/an par 1% de baisse de l’HbA1c pondérée par un suivi diététique approprié intérêt de la poursuite de la metformine

Les règles d’or du passage à l’insuline Donner du « temps au temps » : Il n’y a pas d’urgence, Il faut savoir prendre du temps pour obtenir une pleine adhésion du patient… …tout en sachant ne pas trop retarder l’inévitable

Les règles d’or du passage à l’insuline (suite) Expliquer la relation entre HbA1c élevée et l’apparition des complications, notamment micro vasculaires (yeux et rein) Donner au patient un objectif glycémique Evaluer avec le patient : les avantages, les inconvénients du passage à l’insulinothérapie.

Les règles d’or du passage à l’insuline (suite) L’insulinothérapie implique pour le patient la maitrise technique des injections d’insuline. l’apprentissage de l’auto-surveillance glycémique, la maîtrise de l’adaptation des doses d’insuline, la connaissance des moyens de prévenir et de corriger les hypoglycémies

L’auto-surveillance glycémique En pratique, elle sera mise en place dans le mois où l’on commencera à envisager le passage à l’insuline Elle comportera 2 dosages : le matin à jeun et à 18h00 Et si besoin des dosages supplémentaires, à but éducationnels : en fonction de l’alimentation et également après exercice physique

Choix d’un schéma d’insulinothérapie Il dépend des choix du patient : accepte-t-il le traitement ? Le nombre d’injections ? de son degré d’autonomie : peut-il gérer son traitement ? en cas d’impossibilité, son entourage peut-il y suppléer le passage d’un(e) infirmier(ère) est-il nécessaire ? de son mode de vie : horaires des repas de ses profils glycémiques : y a-t-il une hyperglycémie à jeun isolée ? ou associée à une ou plusieurs hyperglycémies post-prandiales ?

Quelle insuline choisir ?

Quelle insuline choisir (2) ? Lors de la mise en place de l’insulinothérapie, débuter de préférence par une injection au coucher « bed-time » : D’une insuline intermédiaire (durée d’action 12 h) : Umuline NPH®, Insulatard NPH® Ou d’une insuline analogue lente, si le risque d’hypoglycémie nocturne est préoccupant (durée d’action 24h) : LANTUS®, LEVEMIR® Réalisable en ambulatoire par le MG (sauf contre-indications – voir dias suivantes)

Quelle posologie ? Démarrer par une posologie dite « de sécurité » ( risque d’hypoglycémies faible) : Poids/10 : par ex. 80 kg = 8UI Augmenter/diminuer par palier de 2UI en 2UI, au regard de la glycémie à jeun, en particulier au réveil, et de l’objectif fixé et ce, à partir du 5e j de l’introduction de l’insuline et par paliers de 2 - 3j (on n’est pas dans l’urgence) LE CARNET DE SURVEILLANCE +++

Maintien des ADO ? La metformine sera poursuivie,  La posologie du sulfamide hypoglycémiant ou du répaglinide sera adaptée si besoin en fonction du schéma insulinique (Insuline intermédiaire ou lente), Les inhibiteurs de la DPP-4 et les inhibiteurs des alphaglucosidases seront arrêtés. L’association insuline + analogues du GLP-1 relève d’un avis spécialisé́.

Aux HbA1c élevées, la GAJ contribue plus à l’augmentation de l’HbA1c que la GPP Contribution (%) 1 2 3 4 5 A1C Quintile PPG = postprandial glucose. Monnier L et al. Diabetes Care. 2003;26:881-885.

Treat-to-Target Trial: ADO + Glargine ou NPH au coucher (n=756) : résultats *In both groups, FPG decreased from 194 or 198 mg/dL to 117 or 130 mg/dL, respectively, by study end, and A1C decreased from 8.6% to 6.9% by 18 weeks. Riddle MC et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086.

Treat-to-Target Trial: Horaires des hypoglycémies Hypoglycémie en fonction de l’heure Basal insulin Insulin glargine 350 * * NPH insulin 300 * 250 * Hypoglycemia Episodes (PG 72 mg/dL) 200 * * * 150 100 50 B L D 20:00 22:00 24:00 2:00 4:00 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 Time *P <.05 Riddle MC et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086.

Quand envisager une consultation spécialisée ? patient déséquilibré qui perd du poids, infection intercurrente sévère, dès que des injections pluriquotidiennes d’insuline sont requises, déséquilibre rapide sans cause évident, insuffisance rénale, neuropathie, rétinopathie, plaie des pieds.

Quand envisager l’hospitalisation? syndrome polyuro-polydipsique + cétonurie > + URGENCE !