Dr Pierre-Yves DURAND NANCY Prescription de la DPA Dr Pierre-Yves DURAND NANCY This presentation expounds the limits of Peritoneal Dialysis adequacy imposed by the patient characteristics, and especially by the Body Surface Area and the Peritoneal Transport. In this study, we have taken into account the DOQI guidelines concerning creatinine clearance, which defines the adequate dose at 70 (seventy) liters a week of normalized creatinine clearance.

DPA et DPCA sont des techniques conceptuellement différentes changement du dialysat clairances péritonéales cumulées clairances péritonéales cumulées 0 2 4 heures 0 2 4 heures DPCA: basée sur le concept de la dialyse “à l’équilibre” DPA: n’est pas une dialyse “à l’équilibre”

Quelle technique choisir ? DPI (1962) DPF (1978) DPCC (1980) JOUR NUIT JOUR NUIT JOUR NUIT DPCF (1980) DPC0 (1996) DPFO (1996) JOUR NUIT JOUR NUIT JOUR NUIT I = Intermittente F = Fluctuante C = Continue O = Optimisée

1) les bases de la prescription de la DPA

les outils de prescription de la DPA 1) les critères anthropométriques (corpulence) 2) la fonction rénale résiduelle 3) la perméabilité péritonéale 1) les critères anthropométriques (corpulence) 2) la fonction rénale résiduelle 3) la perméabilité péritonéale 4) la pression hydrostatique intrapéritonéale 5) le débit du cathéter 6) l’analyse du dialysat de la séance de mise en route

Les 3 principaux facteurs conditionnant la prescription Fonction rénale résiduelle + - Literature data analysis have shown that the 3 main factors of peritoneal dialysis dose adequacy are: 1 - the Residual Renal Function, which determines the level of peritoneal clearances necessary to obtain adequate total clearances. 2 - the corpulence of the patient, which reflects the global toxin mass to remove. Corpulence is evaluated by the BSA, by “V” (using the KT/V index) or by the weight of the patient. 3 - the peritoneal transport characteristics, which reflect the potential efficiency of the peritoneal membrane, at the condition that the prescription is personalized. These 3 factors must be taken into account simultaneously: If one of these factors is unfavorable, the 2 others must be favorable. For example, if the residual renal function is absent, peritoneal transport must be high especially since the corpulence is large. Low-transporter patients must have a small corpulence especially since the residual renal function is poor. + - + Transport péritonéal - Corpulence

La fonction rénale résiduelle est le facteur primordial • Fonction rénale résiduelle significative (> 3mL/mn): - toutes les techniques de DP peuvent être utilisées. • Fonction rénale résiduelle nulle: - certains patients (perméabilité péritonéale basse et/ou grande corpulence) ne peuvent pas recevoir une dose de dialyse péritonéale adéquate quelle que soit la technique utilisée. - dans tous les cas la dialyse doit être continue.•

Les 3 principaux facteurs conditionnant la prescription Fonction rénale résiduelle + - Literature data analysis have shown that the 3 main factors of peritoneal dialysis dose adequacy are: 1 - the Residual Renal Function, which determines the level of peritoneal clearances necessary to obtain adequate total clearances. 2 - the corpulence of the patient, which reflects the global toxin mass to remove. Corpulence is evaluated by the BSA, by “V” (using the KT/V index) or by the weight of the patient. 3 - the peritoneal transport characteristics, which reflect the potential efficiency of the peritoneal membrane, at the condition that the prescription is personalized. These 3 factors must be taken into account simultaneously: If one of these factors is unfavorable, the 2 others must be favorable. For example, if the residual renal function is absent, peritoneal transport must be high especially since the corpulence is large. Low-transporter patients must have a small corpulence especially since the residual renal function is poor. + - + Transport péritonéal - Corpulence

En DPCA: la corpulence du patient est le facteur principal limitant de l’adéquation La concentration (urée) moyenne dans le dialysat des 24 h est peu différente quel que soit le type de transport péritonéal. Kt/V hebdomadaire 4 3 2 1 Péritoine lent Péritoine rapide 30 40 50 60 70 poids du patient (Kg) Jensen et al. Seminars in Dialysis 1994

Relation entre le débit horaire de dialysat et les clairances péritonéales Clairance Créat L/semaine/1.73m2 70 60 50 40 30 20 10 0.76 0.73 0.68 0.65 PET D/P Créat 0.49 0.41 0 10 15 20 25 30 35 litres de dialysat par séance de 8h30 (Durand, Freida et al. PDI 1996)

But: les cibles requises par K/DOQI La plupart des études concordent pour dire que les clairances péritonéales des petites molécules augmentent parallèlement au débit horaire de dialysat, au moins jusqu’à 3 litres par heure. Dans ces conditions, il est facile d’atteindre les cibles requises (sauf pour les patients corpulents et à péritoine peu perméable) à condition de prescrire un volume de dialysat suffisant, ceci entrainant une augmentation dramatique du coût de la technique. Cependant 1) Jusqu’à présent les cibles K/DOQI ne sont pas validées pour la DPA. 2) Deux grandes études récentes (ADEMEX et EAPOS) remettent en question la validité des indicateurs utilisés par K/DOQI. 3) Des études cliniques en aigu ont montré que la clairance péritonéale des grosses molécules ne peut être améliorée par l’augmentation du débit horaire de dialysat: ß2-m (Vychytill et al; AJKD 1999) ß2-m and larger (Krediet; NDT 1988)

les outils de prescription de la DPA 1) les critères anthropométriques (corpulence) 2) la fonction rénale résiduelle 3) la perméabilité péritonéale 1) les critères anthropométriques (corpulence) 2) la fonction rénale résiduelle 3) la perméabilité péritonéale 4) la pression hydrostatique intrapéritonéale 5) le débit du cathéter 6) l’analyse du dialysat de la séance de mise en route

Monitorer le volume intrapéritonéal de nuit permet d’améliorer la qualité du sommeil Corrélation entre le volume de dialysat drainé le matin, et l’importance de la désaturation maximale artérielle en O2 (Wadhwa, PDI 1992) Volume intrapéritonéal (litres) 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 p < 0.005 r = - 0.94 60 70 80 90 100 % O2 Saturation

Valeurs normales: 12 ± 2 cmH2O avec un volume intrapéritonéal de 2 L. Mesure de la PIP en routine (méthode disponible sur le site du RDPLF: www.RDPLF.org) - mesure simple, rapide, précise et sans danger. - ne nécessite pas de matériel additionnel (sinon règle graduée) - la durée de la mesure est inférieure à 2 minutes Valeurs normales: 12 ± 2 cmH2O avec un volume intrapéritonéal de 2 L. Une valeur inférieure à 18 cmH2O est supposée être compatible avec une bonne qualité du sommeil. To summarize the technique of IPP measurement, ...read

Guideline pour la prescription du volume intrapéritonéal (VIP) en utilisant la mesure de PIP So, we use a very simple guideline to prescribe intraperitoneal volumes, from a simple measurement of IPP. We can now prescribe objectively the volumes which will be well accepted by the patients. utilisant la régression linéaire PIP/VIP de 2.0 cmH2O/L marge de sécurité de 1 L pour l’UF

les outils de prescription de la DPA 1) les critères anthropométriques (corpulence) 2) la fonction rénale résiduelle 3) la perméabilité péritonéale 1) les critères anthropométriques (corpulence) 2) la fonction rénale résiduelle 3) la perméabilité péritonéale 4) la pression hydrostatique intrapéritonéale 5) le débit du cathéter 6) l’analyse du dialysat de la séance de mise en route

pourquoi mesurer le débit du cathéter ? - Contrôle de la bonne fonction du cathéter en décubitus - Programmation du volume de réserve (modalité fluctuante) - Détermination du “BREAKPOINT” du cathéter UN CATHÉTER DE BON DÉBIT EST L’UNE DES CONDITIONS ESSENTIELLES À LA RÉUSSITE D’UN TRAITEMENT SUR CYCLEUR

le débit du cathéter en décubitus est toujours biphasique Volume (litres) intrapéritonéal 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 phase de drainage rapide 200 à 300 mL/mn “Point de cassure” (breakpoint) phase de drainage lent 30 à 60 mL/mn “x volume” 450 ml (100 - 1000) 0 5 10 15 20 25 minutes

le débit du cathéter: optimisation des performances DPA classique 8 12 mn DPA contrôlée par le “BreakPoint” gain = 12 mn par cycle, soit environ 1h30 !

Efficacité de la DPF: les données actuelles de la littérature DP Fluctuante Plus efficace DP Fluctuante Pas plus efficace Stephen (Dial Transplant 1978) Flanigan (AJKD 1993) Flanigan (ASAIO J 1994) Rodriguez (PDI 1997) Twardowski (PDBull 1987) Twardowski (Trans Am Soc Artif Intern Organs 1990) Steinhauer (Nephron 1991) Diaz-Buxo (PD Textbook 1993) Piraino (PDI 1994) Balaskas (Adv Perit Dial 1993) Rodriguez (NDT 1998) Vychytill (AJKD 1999) Perez (PDI 2000) Juergensen (Kidney Int 2000)

les outils de prescription de la DPA 1) les critères anthropométriques (corpulence) 2) la fonction rénale résiduelle 3) la perméabilité péritonéale 1) les critères anthropométriques (corpulence) 2) la fonction rénale résiduelle 3) la perméabilité péritonéale 4) la pression hydrostatique intrapéritonéale 5) le débit du cathéter 6) l’analyse du dialysat de la séance de mise en route

la mesure des clairances péritonéales • outil de prescription indispensable à posteriori, cette analyse est le seul moyen de vérifier le caractère adéquat de la prescription. • mesurée sur la totalité du dialysat des 24 h, elle permet de doser également Ca, Na, P, glucose. Ceci permet: - d’ajuster la durée des séances de DPA - d’adapter les mesures diététiques - de préciser le coût métabolique de la prescription

2) La DPA: prescrire en pratique…

pour paramétrer un cycleur: les 4 informations essentielles Proportion iso-hyper Ultrafiltration régime volume total de dialysat modalité Nombre de cycles Durée de Chaque cycle durée de la séance volume intrapéritonéal

utilisation des outils de prescription de la DPA Volume total de dialysat 1) les critères anthropométriques (corpulence) 2) la fonction rénale résiduelle 3) la perméabilité péritonéale 1) les critères anthropométriques (corpulence) 2) la fonction rénale résiduelle 3) la perméabilité péritonéale 4) la pression hydrostatique intrapéritonéale 5) le débit du cathéter 6) l’analyse du dialysat de la séance de mise en route régime

EAPOS Study (2003) European APD Outcomes Study 26 Centres, 13 pays 177 patients suivi pendant 2 ans anuriques S = 1,75 ± 0,22 m2 D/P = 0,74 ± 0,12 Sex ratio : 102 H : 75 F Antécédents: 15 % diabète 42 % ont une maladie cardiovasculaire Etat nutritionnel A 46 % . B 49 % . C 4 % . 9

EAPOS: suivi 24 mois (survie patient = 78 %) 2.47 2.33 2.32 KT/V médian 51 95 177 n ns 1000 1046 1168 UF ml/24 h 77 % 54 % Echange supplém 70.06 16736 100 24 mois 68.73 60.71 Cl créat l/sem / m2 16343 15670 Vol infusé ml/ 24h 85 110 Diurèse ml/24h p 12 mois 0 mois 22

Volume total de dialysat et régime Ultrafiltration Durée de Chaque cycle Nombre de cycles Proportion iso-hyper volume intrapéritonéal durée de la séance modalité régime volume total de dialysat Si FRR > 3 mL/mn Régime intermittent possible Si FRR < 3 mL/mn Régime continu nécessaire + parfois 1 échange diurne Si FRR > 3 mL/mn 10 à 15 litres 6 j/ 7 Si FRR < 3 mL/mn 15 litres minimum 7 j/ 7

Tonicité du dialysat volume total de dialysat Proportion iso-hyper régime volume total de dialysat l’UF obtenue pendant une séance de DPA est difficile à prédire car elle est multifactorielle pour un patient de perméabilité péritonéale moyenne, une proportion hyper/iso de 5L/10L doit produire plus de 1000 mL d’UF sur une séance de 9 heures.

Fluctuante ou non fluctuante ? Proportion iso-hyper régime modalité volume total de dialysat “Point de cassure” (breakpoint) Mesure du débit du cathéter

Le volume intrapéritonéal Proportion iso-hyper régime volume total de dialysat modalité volume intrapéritonéal

la 4° information essentielle régime Proportion iso-hyper volume total de dialysat volume intrapéritonéal modalité durée de la séance

la durée de la séance nocturne Aucun outil (modèle informatique ou autre) ne permet de prédire les clairances péritonéales que l’on obtiendra à l’issue de la séance C’est l’analyse du dialysat de la séance de mise en route qui permettra à postérioti d’ajuster la durée de la séance La durée de la séance initiale doit être fixée arbitrairement entre 8 et 10 heures, idéalement correspondant à la phase de sommeil du malade

pour paramétrer un cycleur: les 4 informations essentielles Proportion iso-hyper Ultrafiltration régime volume total de dialysat modalité Nombre de cycles Durée de Chaque cycle durée de la séance volume intrapéritonéal

Conclusion • Les nombreuses techniques de DP permettent une adaptation “souple” et personnalisée de la dose de dialyse. • Chez le malade qui a encore une fonction rénale résiduelle significative, le choix de la stratégie est plus grand, et la DPA est moins astreignante. • La qualité de vie est un critère important du choix de la stratégie. • L’épuration globale (rénale + péritonéale) devrait être régulièrement mesurée pour adapter la dose de DP.