Histoire de la maladie; ex clinique: Melle B. 20 ans, céphalées chroniques Ex clinique: Poids 38kg, 149cm, TA 10/8 Céphalées en casque, non pulsatiles, exacerbation récente, non calmée par antimigraineux, parfois phosphènes, paresthésies paumes mains Régles irrégulières avant prise contraceptifs oestro-progestatifs (17 ans): arrêt Aout 2004, pas de règles depuis (02/2004) 1

TDM: image sellaire d’où IRM 2

1re question Peut il y avoir un lien entre cette lésion et les céphalées? 3

1re réponse Possible: partie supérieure de la lésion au contact du diaphragme sellaire (arachnoide, innervée) Aspect de macroadénome nécrosé (nécrose récente?) 4

2nde question Autres conséquences clinique possibles de cette lésion (cf histoire de la maladie) Et par quel mécanismes? 5

2nde réponse Insuffisance gonadotrope (aménorhée) Par hyperprolactinémie Par compression Insuffisance autres secteurs Hypersécrétion Syndrome chiasmatique? Non car pas de contact chiasmatique 6

3me question Quelles explorations hormonales proposez vous? 7

3me réponse Secteur prolactinique: dosage PRL Secteur gonadotrope: LH,FSH, E2 Secteur thyréotrope: T4 libre, TSH Secteur corticotrope : cycle cortisol, CLU Hypoglycémie insulinique Test de freinage par Dxm Secteur Somatotrope: IGF1 8

Dosages hormonaux: Fonction corticotrope: - cycle nycthéméral de cortisol ( matin 400nmol/l, 24h 50nmol/l) -cortisol libre urinaire 120 nmol/24h (N 50-200) - freinage par DXM: cortisol 25 nmol/l (abaissé) - hypoglycémie Insulinique: cortisol 700 nmol/L Fonction thyréotrope: TSH et T4L normales Fonction gonadotrope: FSH 2UI/l (1-10) LH 2UI/l (1-10) estradiol 80 pmol/l (début phase folliculaire 100-400) Fonction somatotrope: IGF1 normale GH 12 ng/ml sous (hypoglycémie insulinique N>10) 9

4ème question Hyperprolactinémie 1300µUI/ml (N 300-700) Quelles étiologies devez vous envisager pour cette hyperprolactinémie? 10

4ème réponse Éliminer causes non liées à tumeur hypophysaire: grossesse, prise médicamenteuse (psychotropes), hypothyroidie périphérique) Adénome à prolactine Hyperprolactinémie de défreination 11

5ème question Est-il important de faire la différence entre adénome à prolactine et hyperprolactinémie de défreination? 12

5ème réponse Oui: l’adénome à prolactine peut se traiter par agonistes dopaminergiques Alors qu’une masse hypophysaire responsable d’hyperprolactinémie de défreination ne peut se traiter que par chirurgie 13

6ème question Comment faites vous la différence? 14

6ème réponse Test au TRH Traitement d’épreuve par agonistes dopaminergiques 15

Traitement d’épreuve par agoniste dopaminergique Prl 1300 Prl 50 16

6ème réponse Traitement d’épreuve par agonistes dopaminergiques évalué sur réponse morphologique (et non sur l’abaissement de la prolactine) 17

Conclusion: Traitement? Macroadénome non sécrétant avec -hyperprolactinémie de défreination -insuffisance gonadotrope fonctionnelle (ou lésionnelle) -céphalées Traitement? 18

Voie rhinoseptale Trans sphénoïdale Les temps de la voie Rhino-septale selon Jules HARDY. De l’incision gingivo-labiale à la mise en place du speculum. 19

comment complétez vous votre examen clinique ? Une jeune patiente de 25 ans, enseignante, vient consulter pour découverte d’un goitre par la médecine du travail. A l’examen clinique la patiente a un cou fin, facilement palpable et vous retrouvez effectivement un corps thyroïde augmenté de volume, environ 2 fois la normale, de consistance homogène et souple, sans nodules perceptibles. Les aires ganglionnaires cervicales sont libres. comment complétez vous votre examen clinique ?

Réponse 1 : recherche de signes cliniques de thyrotoxicose ou hypothyroidie, d’une « exophtalmie » (orbitopathie basedowienne) voir d’autres signes d’auto-immunité (dermopathie pré-tibiale, vitiligo)

si vous n’avez pas retrouvé d’autres éléments cliniques est il nécessaire de faire des examens biologiques, et si oui lesquels ?

Réponse 2 oui recherche d’une dysthyroidie infra-clinique (thyrotoxicose ou hypothyroidie) par la mesure de la TSH recherche d’une thyroidite auto-immune par la mesure des anticorps anti-TPO

3) TSH= 2, 5 UI/ml (N 0,1 à 4). AcTPO= 30UI (N<100) que concluez vous ?

Réponse 3 : euthyroidie, pas d’arguments pour une thyroidite chronique auto-immune

est il nécessaire de faire pratiquer une échographie cervicale ?

Réponse 4 : discutable : si le cou est bien palpable on ne peut en principe pas laisser passer de nodules de taille cliniquement significative (1cm), et on est capable d’estimer correctement la taille du goitre. Cependant l’échographie permet de détecter de rares nodules centimétriques non palpables (postérieur) et donne une estimation plus précise de la taille des lobes (utile si on envisage ultérieurement un traitement freinateur).

5) Ici à l’échographie: Lobe D 60x25x25 2 nodules 3 et 4mm Lobe G 55x20x20 1 nodule 3mm. Commentaires ?

Réponse 5 : taille >normale : volume normal de la thyroide environ 20ml (chaque lobe 10ml c’est à dire 50x20x20) ici environ 18,75+10= 28 ;75ml. Nodules non cliniquement significatifs

6) vous concluez finalement à un goitre simple. Que proposez vous à la patiente ?

Réponse 6) : on peut discuter deux alternatives thérapeutiques : tout d’abord ne rien faire et surveiller car il n’y a actuellement aucune complication (pas de dysthyroidie, pas de compression mécanique, pas de nodules suspects d’être un carcinome significatif sinon envisager un traitement freinateur par levothyroxine.

7) Vous décidez de mettre en route un traitement freinateur par levothyroxine. Quels sont les objectifs de ce traitement pour le taux de TSH, T4 Libre, T3 Libre ? Y a-t-il des effets indésirables possibles de ce traitement Quelle efficacité attendez vous de ce traitement ?

Réponse 7): TSH freinée autour de 0,1 à 0,4 UI/ml Réponse 7): TSH freinée autour de 0,1 à 0,4 UI/ml. Si TSH plus basse vérifier que T3 libre reste dans la normale (la T4 Libre peut être discrètement au-dessus de la normale) Oui : augmentation du risque de troubles du rythme et d’ostéoporose Efficacité : environ 50% de chance de diminution de taille du goitre (25% diminution taille d’un nodule)

8). Vous revoyez la patiente seulement 10 ans plus tard 8) Vous revoyez la patiente seulement 10 ans plus tard. Elle prend toujours de la levothyroxine 100ug/j. A l’examen, complété par l’échographie, vous trouvez que le goitre a augmenté de volume, il y a un nodule de 2cm de diamètre dans le pole inf du lobe D La TSH est 0,01 UI/ml la T4 libre 25 pmol/L (N 9-23) T3 libre 8 pmol/l (N 2-5). Quelles sont vos conclusions, Que proposez vous à la patiente ?

Exploration du nodule de 2cm par cytoponction Réponse 8) thyrotoxicose, expliqué en partie par traitement par levothyroxine+ fonctionnement autonome d’au moins une partie de la thyroide. inefficacité du traitement freinateur. Arrêt du traitement freinateur Exploration du nodule de 2cm par cytoponction

Le traitement freinateur est arrêté. La cytoponction du nodule répond : colloide abondant , cellules d’aspect benin. Comment vérifiez vous que la fonction thyroidienne de la patiente est normale après arrêt du traitement freinateur, Que lui proposez vous ?

Réponse 9. Savoir que la TSH, restée bloquée pendant longtemps peut rester basse par inertie pendant quelques mois. Donc si l’on veut apprécier la fonction thyroidienne de la patiente un mois après arrêt du traitement doser T4 Libre et éventuellement T3 libre. Surveillance clinique

Vous revoyez la patiente 20 ans plus tard. A l’examen le lobe droit semble avoir encore augmenté de volume et le pole inférieur n’est pas palpable. Le lobe G a également augmenté de volume, il y a plusieurs nodules de 1 à 2cm de diamètre palpables dans les poles sup des lobes droit et G. Que suspectez vous et quelles explorations faites vous ?

Réponse 10 Développement endothoracique du goitre, recherche sytématique d’une compression trachéale (oesophagienne, récurrentielle) rechercher gonflement veines du cou faire radiopulm, discussion TDM sans injection, voir examen ORL si dysphonie

11) La TDM montre une compression trachéale significative. Quel traitement proposez vous à la patiente et que lui expliquez vous sur ce traitement ?

Réponse11 : thyroidectomie totale. Expliquer la morbidité péri-opératoire (hypoparathyroidie, paralysie récurrentielle) et la nécessité d’un traitement substitutif par levothyroxine à vie

Que concluez vous et que lui proposez vous ? 12) La patiente a eu une thyroidectomie totale il y a un mois, est sortie avec une ordonnance de levothyroxine 100 ug par jour, elle se plaint de fourmillements dans les mains et autour de la bouche, elle vous montre un résultat de TSH= 15 UI/ml (N 0,1 à 4). Que concluez vous et que lui proposez vous ?

Réponse 12 Très probable hypocalcémie par hypoparathyroidie. Traitement substitutif par levothyroxine insuffisement dosé. Doser calcémie, augmenter la dose de Levothyrox à 125ug/j

La calcémie est à 1,7 mmol/l (N 2,2-2,5 mmol/l) . Que concluez vous et que proposez vous comme traitement à la patiente (nom générique, dose, objectifs)

Réponse 13 : hypoparathyroidie post chirurgicale (au moins transitoire) avec hypocalcémie significative et symptomatique. Traitement par vitamine D hydroxylé en 1 (Un-Alfa 1 à 2ug/j) ou en 1 et en 25 (Rocaltrol 0 ;5 à 1 ug/j) plus Calcium per os 1 à 2g/j. Objectif calcémie limite inférieure de la normale (2,2 mmol/l)

Patiente 78 ans ATCD Diabète de type 2 traité par sulfamide hypoglycémiant HTA traitée par calcium bloquant Hernie hiatale avec oesophagite Diverticulose sigmoidienne

- Baisse de l’état général - Amaigrissement de 10kg Depuis 3 mois - Baisse de l’état général - Amaigrissement de 10kg Hospitalisation pour coma, à admission Glycémie capillaire 1 mmol/l Tension artérielle 90/60, pouls 110/mn

1re question Conduite à tenir en urgence: Hypothèses diagnostiques Eventuels examens Traitement

1re réponse Hypoglycémie: liée au Sulfamide? Si possible dosage glycémie et insulinémie et peptide C puis traitement Sinon traitement d’emblée: Glucagon 1 ampoule (IV, IM ou SC) Et/ou Glucosé 30% 2 ampoules 10ml IV strict puis G10% en perfusion Et Hypotension?

1re réponse (suite) Hypotension: signes d’insuffisance cardiaque?IDM?signes de choc?Hypovolémie?examen abdominal ECG: tachycardie sinusale Perfusion en urgence : rajouter NaCl 0,9% IV gros débit

1ers examens Natrémie 128 mmol/l (130-145) Kaliémie 5,1 mmol/l (3,5-5) Réserve alcaline 20 mmol/l (24-32) Protéines 70g/l (N 50-60) Calcémie 2,6 mmol/l créatinine 150 umol/l Troponine normale Rx Pulm : taille du cœur normale (plutôt petite)

2ème question Hypothèse diagnostique globale?

2me réponse Asthénie amaigrissement (anorexie) Hypotension Hyponatrémie/hyperkaliémie « hypoglycémie » (sulfamides) Evoquer une insuffisance surrénale (périphérique)

Completer la clinqiue Recherche d’une mélanodermie Ici modérée mais présente (zones de frottement, mamelons, gencives)

3 ème question Traitement de l’insuffisance surrénale en urgence ou attendre confirmation?

3me réponse Dépend de l’état clinique Si critique: dosage cortisol puis traitement par hydrocortisone IV Si peut attendre 1 h: test au Synacthène Alternative: dosage cortisol puis traitement glucocorticoide non hydrocortisone et test au Synachtène

Test au Synacthène Prélèvement de sang au temps 0 Injection 1 ampoule 250 ug Synacthène Prélèvement de sang au temps 60 min T0 cortisol 230 nmol/l T60 cortisol 250 nmol/l (N>580 nmol/l) T0 ACTH 158,5 pmol/l (N 1-10)

3me réponse: traitement insuffisance surrénale aigüe Apports solutés NaCl +/- glucosé G10% IV (NaCl 0;9% 2l première heure, environ 4l première 24h) « Corticoides »: soit Hemisuccinate hydrocortisone 100mg IVD puis 200 à 400 mg/24h (continu ou toutes les 6 heures) Soit Dexamethasone 4mg IV

4ème question Diagnostic étiologique: examens utiles?

4me réponse TDM surrénalienne Ac anti surrénales (Anti 21 hydroxylase : P450 c21) Recherche systématique de tuberculose extra surrénalienne (Rx Pulm, BK crachats..) Discuter Ac Phospholipides

4me réponse TDM surrénalienne: masse surrénalienne G 3,5cm densité 36 UH avant injection, masse surrénalienne droite 2cm 40 UH avant injection Ac anti surrénales (P450 c21): négatifs Recherche systématique de tuberculose extra surrénalienne (Rx Pulm, BK crachats..): lésions séquellaires pulmonaire= granulome calcifié segment apical lobe supérieur droit et adénopathie calcifiée paratrachéale droite Ac Phospholipides: négatif

5ème question examens complémentaires?

5ème réponse: Ponction sous TDM masse surrénalienne G: Lésion surrénalienne nécrotique et inflammatoire dont l’aspect histologique évoque en priorité un tuberculome. L’allure acellulaire, caséeuse de la nécrose et la bordure d’histiocytes palissadiques, même en l’absence de cellules géantes, doivent faire rechercher une tuberculose BK en culture+

6ème question Traitement?

6ème réponse: Quadrithérapie anti tuberculeuse pendant 2 mois (isionaside, rifampicine, pyrazinamide, etambutol) puis relais par trithérapie pendant 4 à 7 mois (isionazide, rifampicine, etambutol)

7ème question Traitement au long cours insuffisance surrénalienne?

7ème réponse: Pendant durée prescirption rifampicine dose hydrocortisone doublées (40 mg/j) Après arrêt rifampicine Hydrocortisone 10mg matin et 10mg midi Fludrocortisone 50 à 200ug/j Apports sodés normaux

8 ème question Education du patient?

8ème réponse: Tripler doses d’hydrocortisone en cas de fièvre, effort physique important, autre stress Apports IV ou IM urgent en cas de troubles digestifs importants (vomissements, diarhée très importante) =100mg hydrocortisone ou 4mg Decadron IV ou IM puis discuter hospitalisation. Si état clinique correct suivi à domicile hydrocortisone IM 30mg toutes les 8h Carte d’addisonien