PRESCRIPTION DE LA DPCA

INTRODUCTION DPCA: Décrite en 1976 par Popovitch et Moncrief Reste la plus utilisée des techniques de DP dans le monde Nécessite des manipulations manuelles quotidiennes 7 jours sur 7 Technique continue assurant 4 cycles de 2 à 3 litres dont un cycle long nocturne

Indications de la DPCA Pour tout patient choisissant la technique (raisons familiales, professionnelles ) Plus particulièrement: Sujet âgé non autonome:maintien à domicile grâce au passage d’infirmières libérales Patient en attente de transplantation rénale Mauvaise tolérance de l’hémodialyse (cardiopathie) Difficultés de création d’une voie d’abord artério-veineuse pour HD (diabète ) Considérations socio-économiques: pays en voie de développement

Contre indications Absolue: Patient anurique à grande surface corporelle ( >2 m2)

Contre indications Relatives:nombreuses Antécédents de chirurgie abdominale Insuffisance respiratoire chronique Dénutrition Hernie hiatale, gastroparésie diabétique Diverticulose colique PKR avec kystes volumineux

Supports de la technique Systèmes de connection: Simple ligne Systèmes déconnectables en y

Supports de la technique Solutions de dialyse: Substances osmotiques: Glucose à 1.36%, 2.27%, 3.86% ( 15 g/l, 25g/l, 40g/L Icodextrine 7.5% (Extraneal) Acides aminés 1.1% ( Nutrineal ) Tampons: Lactate:Dianeal,Nutrineal,Extraneal,Gambrosol Fresenius Bicarbonate: Bicavera Bicarbonate –Lactate : Physioneal Procédés de stérilisation pour minimiser la formation d’AGE: Gambrosol trio

Outils de la prescription Détermination de la corpulence du patient Mesure de la fonction rénale résiduelle Mesure des clairances péritonéales:Dose de dialyse Evaluation de la membrane péritonéale: PET APEX Mesure de la Pression intra péritonéale

Fonction rénale résiduelle =Mesure du débit de filtration glomérulaire(DFG) clairance créatinine+Clairance urée 2 Facteurs d’erreur: variations intra-individuelles d’un jour à l’autre(fonction alimentation, diurèse, pathologies associées): mesures à répéter dans le temps problème de la précision du recueil urinaire DFG =

Mesure des clairances péritonéales:dose de dialyse Masse des toxines à épurer: Mesure du Kt/V Urée hebdomadaire Kt/V= (Kr+Kp)t V K=clairance de l’urée r= renale P=péritonéale T=temps de dialyse V=volume de distribution de l’urée

Mesure des clairances péritonéales:dose de dialyse Calcul de V: Formule simple: V=56% du poids corporel 60% chez l’homme 55% chez la femme Formule de Watson

Mesure des clairances péritonéales:dose de dialyse Clairance hebdomadaire normalisée de la créatinine ClCr= (ClR+ClP)x7x1.73M2 ClR= Clairance renale ClP= Clairance péritonéale

Mesure de l’ultrafiltration UF (ml) =Volume drainé – Volume infusé UF nette = UF transcapillaire – Réabsorption lymphatique UF Négative: on parle de réabsorption nette

PERTE D’UF Definition: Causes: UF<0 après stase de 4h glucosé 1.36% UF nette < 100ml après stase 4h glucose 2.27%(PET) UF nette < 400ml après stase 2 h glucose 3.86% Causes: Mecaniques: KT déplacé, hernie pariétale,fuite Réabsorption glucose par diffusion: grande surface d’échange péritonéale Faible UF transcapillaire: petite surface d’échange Réabsorption lymphatique importante PIP trop élevée

Evaluation des caractéristiques fonctionnelles de la membrane péritonéale PET:péritonéal equilibration test (Twardowski 1987): Calcul du D/P urée, créat ,glucose. D= concentration de la substance dans le dialysat P= concentration plasmatique de la substance D/P=1 à saturation avec vitesse de saturation fonction du PM du soluté et de la perméabilité péritonéale APEX: Temps APEX = Point de croisement des courbes de saturation de l’urée et de la décroissance du glucose Evaluation du tamisage du sodium: UF transcapillaire

Mesure de la PIP Réalisation pratique Valeurs normales chez l’adulte: 12 CM d’eau +ou- 2 cm Tolérance :jusqu’à 18 cm d’ eau Intérêt de la mesure: optimiser l’ UF

Dialyse péritonéale adéquate CIBLES d’épuration des petites molécules DOQUI établis à partir de l’étude CANUSA(1996) Kt /V: Minimal:2.0 Cible : 2.1 Clcreat Minimale : 60 l / semaine Cible : 70 l / semaine Cible UF quotidienne: 1000 à 1500 ml Extraction sodée quotidienne : 100 à 200 mmoles/24 h

Dialyse péritonéale adéquate Etude ADEMEX:Impact sur la prescription? Etude prospective, randomisée ,965 patients Prescription initiale:4x2l 2groupes: Témoin:4x2l DPCA « intensive » pour atteindre de cibles de 60l /semaine de clairance créat Résultats:l’augmentation de la clairance des petites molécules n’a pas eu d’effet sur la mortalité

Dialyse péritonéale adéquate Etude ADEMEX:Impact sur la prescription? Rappel aux médecins l’importance de la clinique dans l’adéquation de la dialyse Modification des cibles numériques: reste à discuter

Dialyse péritonéale adéquate Recommandations Européennes: 1 tenir compte du Kt/V et de la quantité d’eau retirée 2 Calcul Kt/V péritonéal (sans tenir compte FRR) 3 Patient anurique : UF > ou = à 1l Kt/V 1.7 4 Si Kt/V 1.7 et UF > 1l : Clairance péritonéale > ou = ‘45 ml / mn / 1.73 m2 Importance de la surveillance clinique ( hydratation,nutrition)

PRESCRIPTION DE LA DPCA Prescription initiale : Après pose du cathéter , à la mise en route de la DPCA 2 semaines plus tard: Les outils disponibles sont la corpulence du patient et la FRR D’où; prescription empirique et standardisée: 4x2 l ou 4x 2.5 l 3x2l Si FRR correcte

PRESCRIPTION DE LA DPCA ADAPTATION DE LA PRESCRIPTION: Dans le temps: 1ère consultation après la mise en route de la DPCA: Evaluation clinique et biologique Adaptation médicale de la prescription: Augmentation ou baisse des volumes selon la tolérance Remplacement du soluté glucosé par un polymère du glucose pour l’échange long nocturne Adaptation au mode de vie du patient

PRESCRIPTION DE LA DPCA ADAPTATION DE LA PRESCRIPTION 1 à 3 mois après le début DPCA et tous les 6 mois Evaluation dose de dialyse Etude de la perméabilité péritonéale PIP Pour atteindre les cibles: Augmentation des volumes 5ème échange ( Quantum Baxter ) Passage DPA

ADAPTATION DE LA PRESCRIPTION EN FONCTION DE LA PERMEABILITE PERITONEALE: HYPERPERMEABILITE FRANCHE(D/P> 0.80): DPCA avec 5e echange DPA HYPOPERMEABILITE FRANCHE( D/P0.34 à 0.5) HD

ADAPTATION DE LA PRESCRIPTION EN FONCTION DE LA PERMEABILITE PERITONEALE: HYPOPERMEABILITE MODEREEE(D/P0.50 à 0.65) Petite surface corporelle: DPCA reste possible DPCO Grande surface corporelle: Arrêt DPCA

ADAPTATION DE LA PRESCRIPTION CAS Particuliers: Diabète ,en cours de péritonite) Exemple d’adaptation des solutions de DP 7h:Physioneal (4h de stase) 11hAcides aminés 1.1% ( 6h de stase) 17h:Physioneal (4h de stase) 21h:Icodextrine (stase longue)

INDICATIONS DE CHANGEMENT DE TECHNIQUE Le patient doit être prévenu avant le démarrage de la DP de l’éventualité d’un changement de technique Parmi les causes de sortie de DP les plus fréquentes: Altération de la membrane péritonéale: Hypoperméabilité Perte d’ultrafiltration avec altération des canaux transcellulaires témoignant d’une altération irréversible du péritoine Signes cliniques de « sous dialyse » malgré une dose de dialyse apparaissant suffisante Infections péritonéales répétées Dénutrition Necessité de chirurgie lourde digestive Defaut d’observance

CONCLUSION Malgré d’importantes avancées techniques dans les dernières années , la survie de la DPCA est encore limitée à 3 à 5 ans On peut espérer que l’utilisation de matériaux et de solutions de dialyse plus biocompatibles permettra d’allonger la survie technique