Technique chirurgicale Hernie discale lombaire extra foraminale Alexis PEREZ, Neurochirurgie CHU ROUEN

Contexte La hernie discale extra foraminale Cause rare de radiculopathie 0.7 à 11.7 % des protrusions/hernies discales SR = 1, 50 ans, peu lombalgique, souvent déficitaire Challenge chirurgical en L5-S1 (obstruction anatomique par la crête iliaque) Epstein, spinal cord 2002 Otoole, spine journal 2007

Clinique Radiculalgie unilatérale Racine sortante niveau foramen L4-L5 = Radiculalgie L4 Douleur plus sévère qu’une hernie intra canalaire Du à la compression directe du ganglion Hyperalgique Par contre, lombalgie rarement majeure Lasègue absent Jamais de syndrome de la queue de cheval

Imagerie

Historique Evolution des idées LINDBLOM  1944: Découverte sur une étude cadavérique de la possibilité de disque lombaire hernié latéralement au canal vertébral MAC NAB 1971: 2 premiers cas publiés de compression de la racine L5 par une hernie extra-foraminale L5S1 ABDULLAH 1974: Première description du syndrome clinique de hernie extra-foraminale WILLIAMS 1982: Description de la sémiologie  tomodensitométrique                OSBORNE 1989: Intérêt de l’IRM dans ce type de pathologie 

Historique Evolution des techniques WILTSE 1968: Première approche latérale intermusculaire  ABDULLAH   1974: L’arthrectomie est  proposée comme la technique principale REULEN 1987: Décrit de « sévères syndromes d’instabilité » post-arthrectomie   POINTILLARD 1997: Publie la « voie de la crête » DESTANDAU  2000: Chirurgie endoscopique de la région extra-foraminale

Anatomie du foramen Portion du canal rachidien par laquelle sort le nerf rachidien Région restée longtemps peu accessible avant l’IRM « Zone cachée » selon MacNab Vital, 2002

Limites Pédicules en limites supérieure et inférieure Racine s’enroulant autour du pédicule supérieur Limites antérieures et postérieures 2 portions Supérieure et fixe En avant : Partie latérale du corps vertébral et partie latérale du ligament longitudinal dorsal (membrane de Wiltse) En arrière : L’isthme ou Pars interarticularis et partie antérieure de la lame Vital, 2002

Limites Limites antérieures et postérieures 2 portions Supérieure et fixe Inférieure et mobile En avant : Disque sous jacent En arrière : Massif articulaire et capsule Partie fixe plus large que la partie mobile Forme en poire inversée Vital, 2002

Contenu Ganglion radiculaire à l’aplomb des pédicules Vaisseaux Plexus veineux foraminaux (partie basse du foramen) et veines radiculaires (proches du ganglion) Artère spinale naissant de l’artère segmentaire rejoignant le nerf spinal par sa partie antérieure et entre en sous arachnoïdien Vital, 2002

Voies d’abord multiples Plusieurs abords chirurgicaux possibles Voie médiane Facetectomie médiale Voie inter transversaire Facetectomie totale Voie latérale Extra canalaire Wiltse O’Brien

Technique chirurgicale VOIES MEDIANES

Facetectomie médiane Associée à une laminotomie ou hémilaminectomie Adaptée aux lésions foraminales proximales Particulièrement en L5-S1 Risque de traumatisme de la racine dans sa portion foraminale distale

Voie intertransversaire Idéal en cas de sténose foraminale associée à une hernie foraminale et extra foraminale Visualisation médiale et espace extra latéral MAIS POSSIBLE INSTABILITE induite Nécessité d’une arthrodèse associée

Facetectomie totale Abord postéro latéral Anatomie connue avec contrôle fourreau dural et émergences radiculaires Moins de risques de traumatisme Tout est visible et contrôlé ARTHRODESE OBLIGATOIRE Postéro-latérale, TLIF++, PLIF

Technique chirurgicale VOIES LATERALES 1 = Multifidus 2 = Longissimus 3 = Ilio costal

Voie extra latérale Ou Voie extra foraminale, extrême latérale Voie musculaire paramédiane Ouverture du ligament inter transversaire Facetectomie supéro latérale Peu d’instabilité induite car abord osseux minimal Intérêt en cas d’abord médian déjà réalisé +++ Accès foraminal restreint

Voie de Wiltse (1988)

Voie de Wiltse Incision 4 cm latéralement à la ligne médiane Latéralement à la projection des pédicules repérés en scopie Incision de l’aponévrose et passage entre le longissimus et le multifidus Jusqu’aux 2 processus transverses Excision prudente au bistouri du ligament transverse et du muscle intertransversaire Zairi, 2013

Voie de O’Brien (1995)

Nécessité d’une arthrodèse Dépend de la résection facettaire nécessaire pour l’ablation du fragment discal exclu Si résection supérieure à 25 % Instabilité probable Arthrodèse (vis pédiculaire + greffe postéro-latérale)

Technique la plus utilisée La voie de Wiltse Transmusculaire, compatible avec le mini invasif, TLIF associée avec percutané en controlatéral, peu morbide…

Installation

Repérage scopique des 2 pédicules

Insertion et dilatation trans musculaire

Identification repères articulaires

Fraisage isthme

Coagulation épidurale

Exposition progressive de la racine

Exposition de la racine sortante

Exposition du fragment discal

Exposition du fragment

Résection du fragment

Exploration finale : vérification de la liberté radiculaire

Finalement

Résultats cliniques 1984 -1994, évaluation par SF-36 Suivi à plus de 3 ans 76 patients Excellents et bon résultats dans 74% Amélioration significative de 6 sous catégories du score SF36 sur 8 Epstein, Spinal Cord, 2008

Merci de votre attention FIN Merci de votre attention