Lyon - Décembre 2006 – DESC Réanimation médicale - JOUVE Bénédicte

Introduction  NIPPV : CPAP : pression positive continue Études sur effets physio : meilleure oxygénation, Index cardiaque, précharge Baratz, Chest, 1992 BIPAP : AI + Pression positive expiratoire Études physio : SUPER!! + efficace pour améliorer travail respi que CPAP seule Chadda, Critical Care Med, 2002 Mais Effets IIres : IDM (baisse trop rapide Paco 2 ) Mehta, Crit Care Med, 1997 avis contradictoires 1 méta-analyse sur CPAP et BIPAP mais sur le recours à la VI : moindre Keenan, Crit Care Med, 1997

Introduction But : Bénéfice des différentes techniques de VNI sur la mortalité de l’OAP Laquelle est supérieure?

Méthodes  Méta-analyse  De 1966 à 2005  par recherche informatique : MEDLINE, Embase, CINAHL, EBM review…  110 études relues et triées par investigateurs non indépendants  Critères d’inclusion : OAP avec comparaison CPAP, BIPAP, TRT standard sur mortalité et recours à la ventilation mécanique  Critères d’exclusion : Absence ou mauvaise randomisation Études sur ptés physio Rétrospectivité Lettres, commentaires… Protocoles, population trop différents

Méthodes  sélection 23 études  Petites études : 20 à 65 patients / étude  Score de qualité : /11  Avec 3 groupes : Gpe CPAP vs TRT standard : 12 études Gpe BIPAP vs TRT standard : 7 études Gpe CPAP vs BIPAP : 10 études  TRT standard : O2 au masque facial

Méthodes  Critères primaires : Mortalité jusqu’à la fin du séjour Recours à la ventilation invasive  Critères IIres : Temps d’hospitalisation Taux d’échecs Durée de VNI Nombre d’IDM  Évaluation par risque relatif

Résultats  Population : âge, sexe pas de = significative  Gpe CPAP = 295 patients  Gpe BIPAP = 174 patients  Gpe CPAP vs BIPAP = 203 patients  Etudes de 1985 à 2003 Score qualité moy = 6 / 11  Pas d’hétérogénéicité du gpe TRT standard

Résultats : Critères Ires  Au niveau MORTALITE : Diminuée avec CPAP vs TRT standard (p<0.05) + basse avec BIPAP mais sans différence significative Paradoxalement : Absence de = significative entre CPAP et BIPAP

Résultats : critères Ires  Au niveau du recours à la VI : Moins de VI ds gpe CPAP et BIPAP vs TRT standard (p<0.05) Pas de = entre CPAP et BIPAP

Résultats

Résultats : Critères IIres  Échecs : 10 études seulement dont 1 seule pour BIPAP Distinction échecs et nbre d’intubation Moindre ds gpe CPAP vs TRT standard (p< 0.05) Nbre insuffisant patients pour BIPAP  Apparition IDM de novo : Semble + impte en BIPAP que CPAP ms non significatif Malgré population importante (130 patients )  Durée d’hospitalisation: non réduite par VNI

Discussion  Bénéfice du TRT par NIPPV dans l’OAP Certain sur le recours à la VM Sur mortalité : certain pour CPAP  Pour BIPAP, pas de = significative : Puissance trop faible tests statistiques effectif = 200 Influence des complications IDM ?  Échecs : 1 seule étude, à quelle moment? 1h, 12h…  IDM : puissance trop faible  Durée d’hospit : faussée par mortalité + importante et + précoce ds gpe TRT standard ?

Conclusion  Pas de supériorité pour 1 de ces techniques établie  Choix du service  Utilisation + simple CPAP  Autres méta-analyses : pas de différence d’efficacité entre CPAP et BIPAP Ho, Wong, Crit care 2006 Winck, Crit care 2006 Collins, Ann Emergence Med 2006