Catastrophe de Tenerife 1977

Contexte de l'accident Description des événements Facteurs déterminants de la catastrophe Solutions apportées et conséquences liées à ces solutions Conclusions

Contexte de l'accident

Contexte de l'accident Date: le 27 Mars de 1977 Lieu: Aéroport de “Los Rodeos” , île de Tenerife (Espagne) Cause: Collision entre deux Boeing 747 Morts: 583 Survécus: 61

Contexte de l'accident Modèle Boeing 747-121 Boeing 747-206 Entreprise Pan Am KLM Origine Aéroport de Los Angeles, États-Unis Aéroport de Amsterdan, Pays-Bas Destination Aéroport de Gran Canarien, Espagne Passagers 380 234 Équipages 16 14 Survivants 61

Contexte de l'accident L'explosion de deux bombes placées par un groupe séparatiste Canarien dans l'aérogare de Las Palmas la fermeture de l'aéroport Ce fut le début de la saison estivale et les touristes de tous les coins de l'Europe et même des États-Unis volaient à la recherche de soleil.

Contexte de l'accident Les Avions ont occupé tous les postes disponibles sur le patio et même dans certaines pistes de taxi, créant un chaos opérationnel absolu l'aéroport de Los Rodeos - Santa Cruz de Tenerife a été déclarée comme une alternative l'aéroport de Los Rodeos fut saturé

Contexte de l'accident longée par un taxiway qui est relié par plusieurs bretelles (C1 à C4) à la piste Aéroport très petit et avec un seule piste (la 12-30) Conditions météorologiques difficiles : Brouillard Radar de surface rarement installé a l’époque L'éclairage de piste était en panne

Description des événements

Description des événements Le commandant de la PanAm n'a pas autorisé le débarquement des passagers KLM: quantité maximum d'heures de travail L’embouteillage à l’aéroport Las Palmas KLM: Approvisionnement de 55.000 litres Gagner du temps sur l'escale de Las Palmas Le PanAm a attendu toute l‘approvisionnement

Description des événements Manœuvres sur la piste Brouillard

Description des événements

Facteurs déterminants

Facteurs déterminants Facteur environnementale Facteur matériel Facteur humain

Facteurs environnementaux Alerte à la bombe Jours de l’accident Météorologie

Facteurs matériels Conception de l’aéroport Système VHF

Facteurs humains Tour de contrôle Equipage du PanAm Equipage du KLM

Solutions prises et conséquences de ces solutions

Solutions prises et conséquences de ces solutions Expertises suite au crash : Causes et origines Envisager des solutions Solutions globales pour tout le secteur aéronautique limiter risques techniques réduire possibilités de défaillances humaines

Solutions prises et conséquences de ces solutions Changement du vocabulaire de navigation aérienne : Restriction de l’emploi du mot « décollage » Répétition systématique des ordres d’actions Formalisation du langage entre pilote et copilote (cockpit management) Eviter les quiproquos Mesures mises en place par l’ICAO

Solutions prises et conséquences de ces solutions Infrastructures et appareils de surveillance Construction d’un nouvel aéroport à Tenerife Généralisation de l’utilisation des radars de sol : Limiter la présence de nappes de brouillard Amélioration des voies de circulation pour avions

Solutions prises et conséquences de ces solutions Appareils de communications : Nouveaux systèmes de communication : Eviter les interférences Isolation des appareils de communication VHF Aucun autre accident de ce type depuis Tenerife (1977)

Conclusions

Conclusions L’erreur humaine Problème de radiocommunications VHF Le pilote de KLM, Van Zanten, n'attendit pas l'autorisation de la tour de contrôle il a occupé les dernières années pour enseigner des leçons dans les simulateurs. Van Zanten n'était pas familier avec les procédures de communication par radio Il a été utilisé par l'investigation Hollandaise comme preuve d'innocence du pilote du même pays Cette erreur a empêché la tour de communications d'envoyer le message qui aurait permis Van Zanten d'arrêter son avion. Il lui fut impossible d'arriver à la suivante sortie. PanAm L’erreur humaine Problème de radiocommunications VHF Cause climatique : le brouillard

Conclusions Sugestoes l'installation de systèmes anti-interférences dans les équipes de radiocommunication sont aussi fortement recommandée. l'adéquation des aéroports pour les grands aéronefs Depois interdisant l'utilisation d'expressions familières et expressions idiomatiques qui pourraient conduire à des erreurs La regle de ne prendre pas des decision seulement par rapport le pilote