Santé Publique : définition et concepts Griffon Nicolas 12/03/2008 http://www.santepub-rouen.fr

Approche de santé publique Démographie et santé Notion de base en épidémiologie

Approche de santé publique

Plan I. La santé II. La santé publique A. Définition B. Les disciplines intervenant en santé publique C. Les domaines d’action III. La décision en santé publique A. Analyser les besoins sanitaires B. Définir les priorités de santé C. Mettre en place des actions de santé C. Évaluer les actions entreprises

I. La santé Définition Définition médicale : « absence de maladie » OMS : « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité »

II. La santé publique A. Définition « Les soins de santé sont parfois vitaux pour une partie d’entre nous, mais la santé publique est toujours vitale pour tous » Domaine de recherche et d'actions visant à améliorer l'état de santé de la population Déborde largement le domaine sanitaire  Domaine multidisciplinaire Recherche : des détérminants de santé. Action : visant a améliorer la santé de la population. Curatif, préventif, éducatif, social  avant, pendant et après la maladie

B. Les disciplines intervenant en santé publique Démographie Étude d'une part de l'état de la population et d'autre part des mouvements de la population Épidémiologie Description des problèmes de santé dans la population, recherche des "déterminants" de ces problèmes et évaluation des actions entreprises Économie de la santé Étude de la place du système de soins dans l'économie générale, des modalités de gestion du système de soins, des institutions et du système de protection sociale et de ses mécanismes Sciences humaines et sociales (sociologie, anthropologie) Étude des pratiques des acteurs sociaux, des institutions et des politiques mises en œuvre au nom de la santé Droit, Géographie, Statistiques, etc… SHS : gestion de la maladie dans les société, représentation de la maladie dans la population,

Observation des problèmes de santé C. Les domaines d'action Observation des problèmes de santé Organisation et distribution des soins Prévention et promotion de la santé Éducation à la santé Évaluation Obs : surveillance épidémiologique, mise en place de structure de veille sanitaire ORG : repartir l’offre de soin = accessible par tous Pré : primaire : vaccination ; secondaire, DMO ; tertiaire : éducation thérapeutique Pro : mise a disposition des populations de moyens d’augmenter leur capital santé, à eux de s’en servir Edu : augmenter les connaissance de la population, sensibiliser aux pb de santé (information sur le système de soin) Eval : pratique professionnel, accréditation des établissements, évaluation des programme de prévention

III. La décision en santé publique A. Analyser les besoins sanitaires Méthode = épidémiologie Observation des problèmes de santé surveillance ou veille épidémiologique enquêtes spécifiques : cohortes, cas-témoins, transversale intérêt des indicateurs de santé : taux d’incidence, prévalence… Identifier les problèmes et besoins de santé

B. Définir les priorités de santé Critères pour juger de l’importance d’un problème de santé Fréquence Gravité : mortalité, conséquences fonctionnelles Impact socio-économique Perception sociale Évolution dans le temps   Permet de fixer des objectifs

C. Mettre en place des actions de santé Planifier le programme : Actions à mettre en place Déroulement chronologique Population visée Mise en place du programme : Processus continu et dynamique De nature multidisciplinaire Plan prog : plethore en ce moment : tuberculose, alzeihmer, sante mental…

D. Évaluer les actions entreprises Bilan régulier des programmes de santé Objectif général : amélioration de la qualité soins Plus spécifiquement : objectifs fixés lors de la planification (de même que leurs indicateurs (résultats, moyens, organisation…)) Exemple pour l’évaluation du résultat - utilité (QALY) - efficacité - coût / efficacité

Démographie et santé

PLAN I. Généralités sur les indicateurs II. Indicateurs démographiques A. Sources des données démographiques B. Indicateurs d’état C. Indicateur de mouvement III. Indicateurs de santé A. Sources de données B. Indicateurs de morbidité C. Indicateurs de mortalité D. Espérance de vie sans incapacité

I. Généralités sur les indicateurs Ils permettent de : Quantifier (%) Comparer (statistiques) Suivre l’évolution (temps et espace) d’un problème de santé donné

Formes habituelles des indicateurs : Proportions : Exprimés en % Exemple : pourcentage de fumeurs dans la population Ratio : Exemple : sexe ratio = rapport H/F Taux : Prend en compte le temps Exemple : taux de natalité = nombre de naissance / an / 1000 habitants En épidémiologie/ démographie, Le ++++ important : de quoi parle-t-on ? (proportion d’hommes dans la population générale, ratio nombre d’homme sur nombre de femme, taux de tabagisme actif dans la population estudiantine…)

II. INDICATEURS DEMOGRAPHIQUES A. Sources des données démographiques Recensement (INSEE) Avant 2004 : tous les 7 à 9 ans (dernier en 99) Enquête exhaustive effectuée en quelques semaines Depuis 2004 : enquête annuelle Commune > 10 000 hab : échantillon de 8% chaque année Commune < 10 000 hab : recensée tous les 5 ans (1/5 par an) Population résidant en France (français et étrangers) Institut National de la Statistique et des Études Économiques (INSEE)

Dénombrement exhaustif (naissances,décès, mariages, divorces) État civil Dénombrement exhaustif (naissances,décès, mariages, divorces) Synthèse annuelle intitulée « L’état démographique de la France » par l’INED Enquête démographiques spécifiques Sur des échantillons de population pour répondre à une question précise Institut National d’Etudes Démographiques (INED)

B. Indicateurs d’état Au 1er janvier 2007 : 63,4 millions habitants dont DOM : 1,85 millions Indice de vieillissement Rapport de dépendance Indicateurs socio-économiques : Revenu CSP Chômage … 13,5% de l’UE 25 2ième rang derrière l’Allemagne (82,4 millions) et juste devant le RU (60,4 millions) Nombre de personnes agé pour 100 enfants <15 ans + >65 ans / <15-64<

Pyramide des âges Graphique de la distribution des effectifs de population selon l'âge et le sexe Données informatives sur : la natalité, la mortalité, le vieillissement, les migrations et les faits historiques avec retentissement démographique La forme générale traduit des caractéristiques évolutives de la population : Pyramide : population jeune, caractéristique des PVD Feuille de chêne : population à croissance lente après un accroissement rapide (France) Champignon Pagode … Non restrictif Pyramide : forte natalité, forte mortalité Paquebot : population vieillissante (différent de déclinant)

Population française en 2006

Vieillissement démographique La population française continue de vieillir Au 1er janvier 2006, les 65 ans ou plus représentent 16,2 % de la population contre 14,6 % en 1994. Sur la même période, la part des moins de 20 ans a diminué de 26,7 % à 25 %. Problème du financement des retraites par répartition…

Espérance de vie Peut être déterminée à la naissance ou à un âge donné: L'espérance de vie à la naissance est le nombre moyen d'années qu'un nouveau-né peut espérer vivre (soumis aux conditions de mortalité de l’année) L'espérance de vie à un âge donné est le nombre moyen d'années que les individus peuvent vivre à partir d'un âge donné. Espérance de vie : age moyen des personnes décédées dans l’année (pondéré par le taux de mortalité par age)

Espérance de vie A fortement augmentée en 2006 H : 77,2 ans F : 84,1 ans - Monde (H : 65 ans ; F : 69 ans) France 2004 : 80.25 ans en moyenne (H+F)

Espérance de vie Causes de l'augmentation de l'EV : Baisse de la mortalité infantile (avant) Hausse de la durée de vie aux âges élevés +++ Écart entre H et F en France = 6,9 ans Se réduit depuis 1994 +/- 1 année supplémentaire tous les 4 ans EV Sud > Nord de la France (alcool, tabac, alimentation…) Supérieur a la moyenne européenne : 6,1 +2 ans pour les hommes, +1 an pour les femmes

Espérance de vie à la naissance en 2001 EV la plus faible = Nord - Pas-de-calais

Natalité Mortalité C. Indicateurs de mouvement nombre de naissances pendant l'année x 1000 population au milieu de l'année France : 12,9 naissances / 1 000 habitants en 2007 (14,1 en 1985) Mortalité nombre de décès pendant l'année x 1000 population au milieu de l'année France : 9,1 décès / 1 000 habitants en 2007 (9,9 en 1985)

Taux global de fécondité nombre de naissances pendant l'année x 1000 nombre de femmes de 15-49 ans au milieu de l'année Age moyen des mères à la naissance augmente = 29,8 ans en 2006 (29,1 ans en 1996)

Indice conjoncturel de fécondité nombre moyen d'enfants qu'une femme mettrait au monde, en l'absence de mortalité, si, de l'âge de 15 à 49 ans, les taux de fécondité demeuraient inchangés. Seuil de remplacement des générations dans un pays développé: ICF = 2,1 Faible en Europe (1,4)

Indice conjoncturel de fécondité 2002 Moyenne UE 25: 1.46 1.72 1.65 1.24 1.97 1.64 1.24 1.31 1.88 1.30 1.26 1.26 1.26 1.47 1.27

Variation de population Excédant naturel : Nombre de naissance – nombre de décès Solde migratoire : Nombre d’immigrés – nombre d’émigrés Excédant total : Excédant naturel + solde migratoire EN : + 300 000  taux d’accroissement naturel SM : + 93 000  taux de migration net 13,5% de l’UE 25 2ième rang derrière l’Allemagne (82,4 millions) et juste devant le RU (60,4 millions)

Canicule (2003) La France fait partie des pays de l’UE pour lesquels le solde migratoire contribue le moins à l’accroissement de la population (1/4 contre 4/5 pour UE 25)

Surmortalité et canicule 2003 15 000 décès en excès entre 1er et 20 août ( de 60% par rapport à la mortalité attendue) Surmortalité plus élevée chez les femmes (+70%) que chez les hommes (+40%) Plus élevée chez les 75 ans et plus (+70%) mais déjà importante dans la classe d’âge 45-74 ans (+30%) Régions les plus touchées : Centre (+103%) et IdF (+134%) Régions les moins touchées : Basse-Normandie, Bretagne et régions habituellement chaudes

Excès de décès observés quotidiennement pendant le mois d'août 2003 et relevé des températures extérieures

III. INDICATEURS DE SANTÉ A. Sources de données Maladies à déclaration obligatoire Registres Réseaux sentinelles Informations médicales Assurance maladie …

B. Indicateurs de morbidité Morbidité ressentie ou exprimée Morbidité diagnostiquée par le médecin Morbidité infra clinique

Incidence « dynamique » Taux d’incidence: nombre de nouveaux cas apparus sur une période donnée population exposée pendant cette période C’est la vitesse d ’apparition d ’une maladie dans une population Taux d’attaque: taux d'incidence calculé sur une très courte période ne dépassant en général pas un mois Pour l’investigation d’épidémies (ex : TIAC)

Prévalence « statique » nombre de cas d'une morbidité à un moment donné population à ce moment Nombre total de cas : anciens + nouveaux Lié à l’incidence par la durée de la maladie Oui, sous 4 conditions : - que la population soit stable, - que l'incidence instantanée soit faible, - que l'incidence instantanée soit constante, - que la prévalence soit constante.

Exemple: famille D victime de la grippe durant le mois de Janvier 1er janvier 1er Février Julie Marie Pierre Pierre Joel Luc Véronique Valérie Début des symptômes Guérison Exemple: famille D victime de la grippe durant le mois de Janvier 10 Incidence 3/7 Prévalence 4/7

C. Indicateurs de mortalité taux brut de mortalité :nombre de décès survenant au cours de l'année par rapport à la population totale au milieu de l'année taux spécifiques de mortalité apportent des informations sur certains groupes ou certaines causes de mortalité

Taux proportionnel de mortalité: Taux de létalité nombre de décès par une maladie pendant une période donnée nombre de cas de cette maladie pendant la période Taux proportionnel de mortalité: nombre de décès par une maladie une année donnée nombre de total des décès la même année Mortalité prématurée (avant 65 ans) Surmortalité prématurée en France (hommes ++) (++ cancers, morts accidentelles et violentes et MCV) Alors que la mortalité après 65 ans est faible = prévention primaire insuffisante

Mortalité "évitable" se différencie selon 2 indicateurs liée aux habitudes de vie: causes de DC dont la fréquence pourrait être diminuée par une action sur les comportements individuels (tabac, alcool, conduite dangereuse...) = K poumon, K VADS, AVP, suicides et sida liée au système de soins: causes de DC dont la fréquence pourrait être diminuée grâce à une meilleure prise en charge par le système de soins = cardiopathies ischémiques, maladies cérébro-vasculaires et hypertensives, K sein utérus Il n’est pas toujours simple de statuer sur l’évitabilité des décès.

Mortalité de la période foeto-infantile Mortinatalité Nombre de morts fœtales entre la 28ème semaine d'aménorrhée et la naissance rapporté à 1 000 naissances totales (vivantes et mortes, inclut les IMG) Mortalité périnatale Nombre de mort-nés et de décès entre 28 semaines d'aménorrhée et 6 jours révolus, rapporté à 1 000 naissances totales "Taux" de mortalité infantile Nombre d'enfants décédés avant 1 an Nombre d'enfants nés vivants pendant un an Cette période (naissance à 1 an) est subdivisée en : - Mortalité néo-natale précoce (1-7 jours) - Mortalité néo-natale tardive (8-28 jours) - Mortalité post-néonatale (28 jours - 1 an)

mortinatalité

Mortalité infantile (‰) 2002 Moyenne UE 25: 4.9 3.0 3.3 9.9 5.3 5.2 7.5 4.2 4.2 7.2 17.2 4.5 3.5 5.0 5.1

Principales causes de décès 2001   Ensemble Hommes Femmes Nombre % Maladies de l'appareil circulatoire 160 157 30,2 73 966 27,2 86 191 33,3 dont : infarctus 44 542 8,4 24 650 9,1 19 892 7,7 maladies cérébro-vasculaires 37 769 7,1 15 723 5,8 22 046 8,5 Tumeurs 150 979 28,4 90 436 33,2 60 543 23,4 dont : cancer du poumon 26 847 5,1 22 266 8,2 4 581 1,8 cancer colon, rectum et anus 15 959 3,0 8 448 3,1 7 511 2,9 cancer du sein 11 129 2,1 176 0,1 10 953 4,2 Morts violentes 41 066 24 352 8,9 16 714 6,5 dont : accidents de transport 7 649 1,4 5 591 2 058 0,8 suicides 10 440 2,0 7 655 2,8 2 785 1,1 Maladies de l’appareil respiratoire 32 081 6,0 16 969 6,2 15 112 Maladies de l’appareil digestif 24 167 4,6 12 967 4,8 11 200 4,3 Maladies endocriniennes 19 382 3,6 8 084 11 298 4,4 Autres causes 103 240 19,4 45 497 16,7 57 743 22,3 Toutes causes 531 072 100,0 272 271 258 801 Source : Inserm, CépiDc - Centre d'épidémiologie sur les causes médicales de décès.

D. Espérance de vie sans incapacité Gain EV sans incapacité entre 81 et 91 H : +3 ans et F : +2.6 ans Gain EV totale même période H : +2,5 ans et F : +2,7 ans Les années de vie gagnées ont donc été des années de vie en bonne santé

Il faut se méfier des indicateurs ! Nombre de décès par région Population des régions

mortalité pour 1000 hab. Proportion de personnes âgées de plus de 75 ans

Taux comparatifs de décès (ou taux standardisés) = Taux de décès si la structure d’âge était la même dans tous les départements

Exemple On dispose des données suivantes concernant le paludisme pour une région sur une période d’une année. Population 125 254 Cas de paludisme 4 569 Nombre total de décès 2453 Nombre de décès dus au paludisme 569 Calculer : Incidence du paludisme pour 1000 habitants La mortalité brute pour 1000 habitants La mortalité spécifique pour 1000 habitants La mortalité proportionnelle du paludisme La létalité du paludisme en % 36.48 ‰ 1- incidence = 4569*1000/125254 2- mortalité brute = 2453*1000/125254 3- mortalité spécifique = 569*1000/125254 4- mortalité proportionnelle = 569*100/2453 5- létalité = 569*100/4569 19.58 ‰ 4.54 ‰ 23.20 % 12.45 %

Notions de base en épidémiologie

Plan I. Définition II. Les déterminants en santé III. Les études épidémiologiques A. Descriptives / Notion de biais B. Analytiques C. Évaluatives

I. Définition Épidémiologie = étude de la distribution des états de santé et de leurs déterminants dans la population Au départ, principale application aux maladies transmissibles (étude des épidémies) Puis extension à d’autres phénomènes de santé (maladies chroniques, accidents domestiques…)

Décrire : épidémiologie descriptive fréquence des problèmes de santé dans une population et leur répartition dans le temps et l’espace Comprendre : épidémiologie analytique Identifier les FdR Évaluer : épidémiologie évaluative ou d’intervention efficacité, efficience (coût)

Qui utilise l’épidémiologie ? Professionnels de santé : mieux cibler les interventions dans les populations à risques (prévention, actions de santé publique , soins) Les politiques et les administrations : décider (promotion de la santé, éducation à la santé) Les gestionnaires : planifier, allouer, organiser Les usagers : savoir défendre leurs causes (associations de malades)

II. Déterminants de santé Facteurs qui influencent l’état de santé Intrinsèque : génétique immunitaire hormonal Extrinsèque : comportementaux : tabac, alcool, alimentation, sédentarité environnementaux : pollution atmosphérique Exemples : Tabac = facteur de risque connu de cancer du poumon Amiante = FDR du mésothéliome pleural

III. Études épidémiologiques A. Descriptives Définition : description de l’état de santé de la population Objectifs Déterminer la fréquence (prévalence, incidence) de maladies dans le temps et l’espace Déterminer la répartition (âge, sexe, catégories socio-professionnelles…) des maladies dans une population pendant une période donnée Formulation des hypothèses étiologiques (FDR, causes) vérifiées par des enquêtes analytiques

Constitution d'un échantillon : Enquête exhaustive= totalité de la population (enquête est rare car chère et longue). Enquête sur un échantillon représentatif de la population totale par sondage (résultats rapides, à un coût moins élevé). L'échantillon est représentatif si le prélèvement de l'échantillon est réalisé par tirage au sort (= sondage aléatoire) dans la population totale

Il existe ainsi plusieurs méthodes de sondages : sondages élémentaires : tirage au sort en un seul coup de n éléments dans la base de sondage (= pop totale) sondages stratifiés : découpage de la base de sondage en groupe (=strates) homogènes selon un critère simple (âge, sexe) et tirage au sort de n éléments dans chaque strate sondages en grappe : tirage au sort de groupes et non plus d'individus (ex habitant d'une ville, écoles…) sondages complexes : association de plusieurs méthodes ( ex : strate puis grappe)

Types d’enquêtes descriptives Les enquêtes transversales => prévalence Enquête de cohortes => incidence Le 4 octobre 2006 (photographie à un instant T donné) ex IN en réa questionnaires questionnaires questionnaires Recueil Prospectif Du 10 janvier 2006 Au 10 janvier 2016

Les erreurs aléatoires Erreur de mesure aléatoire : manque de précision Liées au hasard (fluctuations d’échantillonnage) Plus l’effectif est grand, plus la précision de la mesure est grande, plus erreurs aléatoires diminuent (puissance statistique) Notion d’intervalle de confiance : mesure la précision IC large : précision – IC étroit : précision +

Notion de biais Un biais est une erreur systématique (non liée au hasard) qui compromet la validité de l'enquête et empêche l'interprétation juste des résultats. Il existe trois catégories de biais : biais de sélection biais de mesure biais d’analyse Problème : extrapolation des résultats observés sur l’échantillon à la population ? Représentativité ??

Notion de biais Biais de sélection L’échantillon doit être représentatif de la population. Idéal = tirer au sort les personnes dans une liste exhaustive Pb : pas de liste exhaustive en population générale (listes électorales, annuaire téléphone et liste rouge, et sujets sans tel…) Biais de volontariat => risque de  Biais d’échantillonnage = biais de sélection Healthy Worker Effect : sélection de sujets dans le cadre de leur activité professionnelle, sélection à l’embauche = sélection de populations en meilleur état de santé général les personnes gravement malades ou handicapées sont habituellement exclues de la population active = HWE : Biais de sélection comparable

Notion de biais Biais de mesure biais d'investigation (mauvaise reproductibilité du questionnaire, qualité questionnaire) biais de mémorisation (oubli de la part de l'intéressé d'évènements passés) biais de déclaration (réponses fausses, mauvaise compréhension du questionnaire) biais de classement (malades classés chez les non malades M+ noté M-) biais de comportement (changement de comportement des individus lorsqu'ils sont observés : enquête de cohorte, sous-déclaration alcoolisme, drogues: craintes, peur)

Notion de biais Biais d’analyse : Dus à des facteurs de confusions : Facteurs associés à la maladie ET à l’exposition Corrigeable Ex : QI, age et pointure

B. Analytiques Objectif = identifier les étiologies et les facteurs de risque d’un problème de Santé Deux grandes méthodologies : - l'étude exposés / non-exposés (cohorte prospective++) - l'étude cas-témoins (rétrospective)

Études exposés / non exposés cohorte prospective Exposé : fumeur 1996 2006 Maladie Recueil Prospectif Non exposé : non fumeur RR > 1 : FDR de maladie RR=1 : pas d’effet RR < 1 : facteur protecteur (proportion de malades chez les exposés) (proportion de malades chez les non exposés) Calcul du RR =

Études cas témoins (rétrospective) choix témoin +++ appariement Malades Qu’est ce qui différencie les malades des témoins ? Questionnaires portant sur le passé des cas et des témoins : exposition ?

Comparaison cohorte/cas témoins Type prospectif rétrospectif Coût Élevé ++++ Faible Rapidité des résultats ------------- Longs, peu reproductibles + Rapides Reproductibles Biais + - Perdus de vue ++++++ Témoins comparables au cas : biais sélection Mémorisation (rétrospectif) mesure Maladie multiples fréquente Unique Maladie Rare Indicateur RR Risque relatif (IC) OR Odds Ratio (IC)

C. Évaluatives Objectif : évaluer l’efficacité d’une action de soins, d’une intervention de santé publique Études ici/ailleurs (mortalité, région dépistage + vs région dépistage -) Études avant/après (incidence M, avant vaccination vs après vaccination) essais thérapeutiques : test efficacité d’un nouveau médicament versus groupe placebo ou médicament de référence (groupe témoin) Ex : essais randomisés en double aveugle

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