PANCREATITE AIGUE: ANTIBIOTHERAPIE SYSTEMATIQUE Boris JUNG DAR A, CHU Montpellier

Conférence de consensus 2001 Pancréatite grave: Ranson H48 > 3, Balthazar  D, CRP  150 Risque majeur d’infection de nécrose (80%) Mortalité importante: 25 - 40% (Lancet 2003) Risque majeur entre la 1ère et la 3ème semaine Infection plurimicrobienne: E.Coli (35%), K.pneumoniae (24%), Enterococcus (24%), Staphylococcus (14%), Pseudomonas (11%) Risque écologique à l’antibioprophylaxie NON RECOMMANDEE

Comparaison imipenem précoce vs tardif dans le ttt des nécroses Exclusion: MOF, antibiothérapie préalable 90 patients inclus, 32 sorties (5>70ans, 1 erreur randomisation, 26 absence de critères stricts de nécrose TDM SOIT N= 58 Chirurgie pour infection de nécrose : indication posée par 2 experts indépendants

IMIPENEM. CONTRÔLE indication chirurgie. 2/25 (8%). 14/33 (42%)p=0 IMIPENEM CONTRÔLE indication chirurgie 2/25 (8%) 14/33 (42%)p=0.003 geste chir 2 5 (9 : ABT) DCD 2/25 (8%) 5/33 (15%) p=NS Autres antibio 5/25 (20%) 6/33 (18%) Complications 5/25 (20%) 11/33 (33%) p=NS Durée ICU 8j (0-88j) NS NS Durée Hospit 20+/-13j NS

Pancreatitis, seminar Essais d’antibioprophylaxie des années 70 infructueux Années 90: Pederzoli P, Surg Gynecol Obstet 1993: 500mg*4/j imipinem pdt 15j diminue l’infection des coulées, NS sur mortalité et indication chir. Sainio V, Lancet 1995: N=60, cefuroxime 4.5g/j vs placebo.  infections et mortalité mais antibio+ dans le groupe placebo

Delcenserie R, Pancreas 1996: N= 23, cefta AMK + métronidazole vs placebo:  infections Golub, métaanalyse, J Gastrointest Surg 1998:  mortalité Buchler M, Gastroenterology 1992: seul l’imipenem, la cipro et l’oflocet pénétrent dans le pancréas Bassi C, Gastroenterology 1995: comparaison imipenem vs Péflo:  sepsis pancréatique mais non extra-pancréatique, mortalité NS

Intérêt potentiel de la DDS au cours de la pancréatite aigue: céfotaxime puis colistine, norfloxacine, amphotéricine B. N= 102. Mortalité 35% vs 22% (p=0.048): Luiten EJ, Ann Surg 1995 Augmentation des infections fongiques lors de l’antibiothérapie systématique

Confirme les données précédentes Risque d’émergence de levures Intraabdominal sepsis: newer therapies for infected pancreatitis. Solomokin, Curr Opin in Crit Care 2003 Confirme les données précédentes Risque d’émergence de levures Nécessité d’un traitement anti C.albicans lors d’une surinfection de coulée Intérêt en prophylaxie??

Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis (Cochrane Review, 2004) Diminution de la mortalité (OR=0.32, p=0.02) Diminution infection des coulées (OR=0.51, p=0.04) Sepsis extra-pancréatiques NS Chirurgie: NS Infections fongiques: NS Résistances aux antibiotiques: ?

CONCLUSION: Une antibioprophylaxie de 10-14j diminue la mortalité et la surinfection des coulées de nécrose L’intérêt sur les indications chirurgicales n’est pas démontré Il faut préciser le type d’antibiotique et le timing de l’administration

Aucun intérêt pour les pancréatites oedémateuses JEPU 2003 Aucun intérêt pour les pancréatites oedémateuses Intérêt probable pour les pancréatites graves avec état de choc et Balthazar  D Traitement précoce Imipenem Durée > 15j avec surveillance infections fongiques Arrêt avec la reprise du transit ?