Les légionelles

se référer aux textes officiels en vigueur AVERTISSEMENT Cette présentation à but pédagogique repose sur les textes officiels en vigueur de juin 2004 se référer aux textes officiels en vigueur pour les applications

Sommaire 1- La légionellose : Données épidémiologiques 2- Caractéristiques biologiques des légionelles 3- Organisation du réseau de surveillance des cas de légionelloses 4- Les installations à risque 41- Réseau d ’eau chaude sanitaire 42- Tours aéro-réfrigérantes 43- Autres installations à risque 5- Obligation des établissements 51- responsabilités 52- préconisations 6- Bilan Sommaire

1- La légionellose : Données épidémiologiques

1.1-Les signes cliniques Forme bénigne : Fièvre de Pontiac syndrome pseudo - grippal incubation 5 à 72h guérison spontanée 95% des cas Maladie des légionnaires pneumopathie avec symptômes extra-pulmonaires (troubles neurologiques, troubles digestifs, désordre électrolytiques) Incubation 2 à 10 jours pronostic est fonction de l ’état général et la précocité du traitement traitement antibiothérapie.

1.2-Historique 1976 Découverte des légionelles Philadelphie : congrès des vétérans de la Légion américaine 4500 personnes exposées, 182 cas, 29 décès installation en cause : système de climatisation d ’un hôtel 1987 Déclaration obligatoire Cette surveillance a permis de recenser entre 1988 et 1995, 54 cas en moyenne chaque année, mais une étude a montré que 90% des cas diagnostiqués n'étaient pas déclarés. 1997 Renforcement du dispositif de DO Diffusion d'une nouvelle fiche de déclaration plus complète guide précisant la conduite à tenir pour améliorer la prévention de la légionellose. 1998 Renforcement des préconisations d ’entretien des installations à risque Une seconde circulaire renforce les prescriptions 1999 Préconisations du ministère de l ’environnement concernant les tours aéro réfrigérantes 2002 Renforcement des mesures de prévention et des modalités de surveillance dans les établissements de santé. Cette circulaire du 22/04/2002 complète les 2 circulaires précédentes, elle met l ’accent sur la conception, l ’entretien des installations et la maîtrise de la température de l ’eau.

1.3-épidémiologie Age moyen : 58 ans Ratio H/F : 3,1 Évolution du nombre de cas de légionellose déclarés en France 1988-2000 source BEH N°42 oct. 2001 1.3-épidémiologie Déclarations 1999: 440 2000: 610 2001: 807 2002: 1021 Age moyen : 58 ans Ratio H/F : 3,1 incidence : 0.73 cas pour 100 000 hab. Décès : 41% souches nosocomiales contre 21% souches communautaires Répartition

2- Caractéristiques biologiques des légionelles

2.1- La bactérie: caractéristiques Bacille gram négatif 43 espèces, 64 sérogroupes 20 espèces isolées au moins 1 fois en clinique humaine 1 ’espèce pneumophila sérogroupe 1 regroupe 80% des cas de légionellose. Peut se développer à l ’intérieur d ’amibes qui la protège des traitements désinfectants Seuil de détection 50 à 100 UFC/L par une technique de culture sur milieu spécial (cf. norme AFNOR NFT 90-431)

2.2- La bactérie: milieu de prédilection Présente à l ’état naturel dans les eaux douces et les sols humides T° optimale de croissance dans l ’eau 25 à 43 °C, Les eaux stagnantes Croissance favorisée par : Substances minérales (fer, Zinc) Matériaux (caoutchouc, silicone) Tolérance d ’une large gamme de pH  Le biofilm est un réservoir important.

2.3- La bactérie: La contamination  non contagieuse  inhalation d ’eau contaminée diffusée en aérosols (taille < 5 µm)  contamination par ingestion non démontrée Variable en fonction :  relation dose-effet difficile à évaluer (103 UFC/L)  du degré et de la durée de l ’exposition  de la souche bactérienne  de la susceptibilité individuelle (augmentée par : l ’âge, le tabagisme, l ’alcoolisme, l ’immunité-dépression, le diabète…)

3- Organisation du réseau de surveillance des cas de légionelloses

3.1- Réseau de surveillance Circulaire n°97-311 3.1- Réseau de surveillance Déclaration Obligatoire instituée en 1987 par décret Laboratoires isolement du germe par culture pour déterminer la souche Médecins analyse de l ’anti- gène urinaire Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales créé en 1988 Cas nosocomiaux Réseau National de Santé Public : coordonne et recueil les données épidémiologiques DO CLIN Souches confirmation diagnostic DO DDASS Centre National de Référence : sérothérapie expertise Européen Workshop Group for Légionellose Infections Cas confirmés Centre national de référence des légionelles (LYON) inVS RNSP EWGLI

3.2- Définition des cas Cas de légionellose Légionellose nosocomiale Circulaire n°97-311 3.2- Définition des cas Cas de légionellose Séjour dans un ES dans la période de 10 jours avant symptômes non oui Légionellose nosocomiale Légionellose communautaire Au moins 1 jour dans un ES Les 10 jours dans ES 2 cas en moins de 6 mois Pas d ’autre cas Légionellose nosocomiale : cas probable Légionellose nosocomiale : cas certain Légionellose communautaire : cas groupés Légionellose communautaire : cas isolé

4- Les installations à risque

Eau {25°c à 43°C } stagnation, présence de certains matériaux Bactéries présentes dans l ’eau dans le milieu naturel Qualité de la ressource + + Cette bactérie trouve un milieu favorable dans certaines installations et prolifère Eau {25°c à 43°C } stagnation, présence de certains matériaux + + Se dissémine sous forme dangereuse sous forme de gouttelettes = installation à risque Réseau d ’eau chaude sanitaire (douches...) Système de climatisation tours aéro-réfrigérantes, humidificateurs d’air Les équipements pour traitement respiratoire Bains à remous ou à jet Fontaines réfrigérantes Eau d ’arrosage ...

41- le réseau d ’eau chaude sanitaire 411 - Les Seuils 412 - La conception 413 - Traitements curatifs , Opérations préventives 414 - Surveillance Circ. DGS/SD7A/SD5C-DHOS/E4 2002/243 Circulaire n° 97-311 - 24/04/1997

Remarque: légionella pneumophila Circulaire n° 2002/243 411 - les seuils Niveaux des concentrations en légionelles / établissements de santé aux points d ’usage les plus représentatifs. Différentes propositions: CSHPF Circulaire DGS/SD7A/SD5C-DHOS n°2002/243 (22/04/2002) ( travaux à valider) Durcissement progressif des mesures en fonction des concentrations Remarque: légionella pneumophila

Circulaire n° 2002/243 412 - Conception Éviter la stagnation et assurer la bonne circulation de l ’eau lutte contre le biofilm Adapter les matériaux à la qualité de l ’eau lutte contre l ’entartrage, la corrosion Ajuster un plan de maintenance périodicité, accès aux installations… Maîtriser la température de l ’eau dans l ’ensemble du réseau choix du mode de production de l ’ECS, bouclage du réseau ECS, Calorifuger…

413-Traitements curatifs, Opérations préventives Circulaire n° 2002-243 413-Traitements curatifs, Opérations préventives Le réseau présente des défauts de conception et/ou est régulièrement sujet aux légionelles Le réseau est contaminé par les légionelles Le traitement doit agréé par le ministère de la santé Actions correctives Actions préventives Traitement discontinu Traitement continu Traitement discontinu Ajout d ’un désinfectant en continu ou autre procédés Choc thermique ou choc chimique « Désinfections chocs » à intervalles réguliers A éviter création d ’une niche biologique, risque d ’accoutumance Suppressions des colonies avec contamination à plus ou moins court terme du réseau Risque de détériorer le réseau. valable pour les petits réseaux uniquement Nécessité d ’effectuer un bilan des points sensibles puis une amélioration du réseau et maîtriser de la température de l ’eau

Réalisation d ’un choc thermique ou chimique Circulaire n° 97-311 Traitement curatif: Réalisation d ’un choc thermique ou chimique Éléments de robinetterie (pommes de douches, brise jets…) détartrage et désinfection à l ’eau de javel ou remplacement Réservoir et réseau d ’eau vidange complète des réservoirs nettoyage et détartrage des réservoirs désinfection de tout le réseau par (choc thermique ou chloré) phase de remise en état d ’utilisation

Réglementation sanitaire Circulaire n° 97-311 Réalisation d ’un choc thermique ou chimique (suite) Réglementation sanitaire Choc Thermique Choc chloré (Javel) T = 70°C à chaque point de puisage durant 15 à 30 min Difficile à mettre en œuvre sur le plan technique: capacité de production suffisante fuites possibles agir obligatoirement la nuit purger les canalisations pour un retour à la normale taux recommandé : 50 mg/l pendant 12 heures Plus facile à mettre en œuvre sur le plan technique: ne pas consommer l ’eau (teneur excessive en chlore pour les usages alimentaires et sanitaires) purger les canalisations pour un retour à la normale Traitement non supporté par certains réseaux (cf.. 2002-243 pour indications) Efficacité limitée dans le temps

414-Traitement préventif - Mesures à prendre Circulaire n° 97-311 414-Traitement préventif - Mesures à prendre Avoir une bonne connaissance du réseau posséder les plans, localiser les installations à risques Assurer un entretien régulier Effectuer au moins 1 fois/an la vidange, le curage, le nettoyage et la désinfection des réservoirs Lutter contre entartrage par le détartrage des éléments de distribution tous les 6 mois Tenir un cahier des opérations de maintenance Effectuer des contrôles réguliers prélèvements et contrôle des légionelles Si période d ’inactivité soutirer l ’eau régulièrement si période courte effectuer un entretien du réseau si période longue A l ’occasion de travaux supprimer ou modifier les parties à risques du réseau suppression des bras morts et tuyaux bornes désinfection du réseau avant première utilisation choix du système de production d ’eau chaude (ballon d ’eau chaude / échangeur à plaques, choix de la température …)

414 -types de traitements préventifs Circulaire n° 97-311 et 2002-243 414 -types de traitements préventifs Maîtrise de la T° de l ’eau (et du réseau) Traitement en continu de l ’eau Obligation d ’utiliser un procédé autorisé par l ’AFSSA. Nécessité de conserver la potabilité de l ’eau Adapter le système de production d ’eau chaude (échangeur à plaque, boucler le réseau) Suppression des « eaux stagnantes » (bras morts, ballon d ’eau chaude…) Eau froide T° < 25°C ECS T° > 60°C sur l ’ensemble du réseau (mitiger le plus près possible du point d ’usage :T°<50°C aux points d ’usage) Difficile à mettre en œuvre Restructuration du réseau Profitable à long terme Facile à mettre en œuvre Masque les problèmes du réseau Problème à long terme (niche biologique, accoutumance..)

Circulaire n° 2002/243 415 - Surveillance But : obtenir une bonne représentation de l ’état de contamination globale Les résultats des analyses vont dépendre : La date (été/hiver, réalisation récente d ’un choc) L ’heure (matin, milieu de journée) Le lieu (choix des lieux de prélèvements) De la manière dont a été réalisé le prélèvement (1er jet, après écoulement) Les conditions de transport jusqu ’au laboratoire…. Les moyens: Indicateur direct : analyse des concentration de légionelles Indicateur indirect : Température de l ’eau Réalisation des analyses : Selon la norme NF-T90 431

2 points d ’usage pour 100 Lits minimum 10 point d ’usages pour ES de moins de 500 lits

42- systèmes de traitements d ’air : Tours aéro-réfrigérantes Relatif aux légionelles Relatif aux ICPE Circulaire DGS 97-311 Circulaire DGS 98- 771 Avis du CDH Circulaire n° 2002-243 Circulaire n°2003/306 Loi 76-663 Décret 77-1133 Décret 96-197 Arrêtés préfectoraux Valeur seuil puissance Valeur seuil UFC/L Procédures de maintenance Circulaire 23/04/1999 du ministère de l ’aménagement du territoire et de l ’environnement Modèle d ’arrêté préfectoral pour les ICPE n°2920 Application par les préfets prise d ’arrêtés spécifiques : tours aéro-réfrigérantes Guide de bonnes pratiques : « Légionella et tours aéroréfrigérantes » Juin 2001

2 seuils d ’action sont fixés : Classement n°2920 «  installations de pulvérisation d ’eau dans un flux d ’air » pour les ICPE : soumise à déclaration [50kW< puissance absorbée <500kW ] soumise à autorisation [ puissance absorbée>500kW ] 2 seuils d ’action sont fixés : >103 UFC/L  mise en œuvre de mesures pour abaisser ce seuil >105 UFC/L  arrêt de fonctionnement, information des inspecteurs des ICPE, et de la DDASS, vidange, nettoyage et désinfection avant remise en service Remarque: toutes espèces de légionelles Entretien et maintenance des installations : bon état de surface (parties en contact avec l ’eau) vidange annuelle + nettoyage + désinfection (dispositions particulières en cas d ’impossibilités techniques ) tenu d ’un carnet de maintenance Porter une attention particulière sur l ’eau utilisée : au besoin traiter (chloration ou filtration) Protection des personnels : lors du nettoyage des cuves Pour les nouvelles installations : règles de conception (disconnection) et implantation (prise d ’air) Circulaire 23/04/1999

43- Autres installations à risque Circulaire 2002-243 43- Autres installations à risque Bains à remous ou à jet : Analyse annuelle de légionelles seuil : légionella pneumophila inférieure au seuil de détection Installations décoratives à l ’intérieur de l  ’ES fontaines, bassins à jets Traitement de l ’eau Analyses Humidificateur: Choix de la technologie : Proscrire les humidificateurs à ruissellement et à pulvérisation Utiliser les systèmes à évaporation DM d ’exploration ou de traitement des voies respiratoires: utiliser de l ’eau stérile pour le rinçage final

5- Obligation des établissements

51- Responsabilités Circulaire DGS/VS4 n° 98-711 « si le producteur d ’eau du réseau public est soumis à une double obligation de moyens et de résultats pour ce qui concerne le respect des exigences de qualité auxquelles doit répondre l ’eau destinée à la consommation, il est de la responsabilité des gestionnaires d ’établissement de santé de vérifier et de garantir sa qualité aux points d ’usage » La circulaire DGS/SD7A/SD5C-DHOS/E4 n° 2002/243 apporte des précisions.

Circulaire DGS/SD7A/SD5C-DHOS/E4 n° 2002/243 1- Pour les établissements de santé Le directeur général Les directeurs administratifs (management, passation des marchés) Le personnel soignant (tous les éléments intervenant dans le processus de soins) Les services techniques (plan, gestion des travaux) Le prestataire de service (exploitation et maintenance de l ’installation Le CLIN, l ’équipe d ’hygiène (signalement des IN) 2- Pour les analyses Le responsable du labo d ’analyses 3- Pour la distribution d ’eau Le responsable de la distribution publique ou propriétaire de la ressource si captage privé les personnels qui gèrent et entretiennent le réseau  vers des fiches de poste cf.. NF-EN-ISO « 9000 »

Préconisations particulières pour les ES Circulaire 2002-243 Préconisations particulières pour les ES Acquérir une meilleure connaissance de leur réseau description des réseaux (plans, matériaux des canalisations, liste des usages) Tenir un carnet sanitaire des installations à risques et du réseau à jour suivis des travaux, des opérations de maintenance, des résultats de analyses, des relevés de température..) Assurer un entretien régulier du réseau de l ’établissement protocoles de maintenance et d ’entretien s ’il y a lieu: programme d ’amélioration des réseaux Auto Surveillance: Définition d ’un protocole, relevés de températures Recherche systématique de légionellose lors de la survenue d ’une pneumopathie formaliser les procédures d ’utilisation de l ’eau pour les soins ou désinfection