Localisation grêle de la maladie de Crohn : indication chirurgicale

Rappels Maladie inflammatoire chronique de l’intestin Incidence 5/100000 ; âge de diagnostic : 20-30 ans Localisation sur tout le tube digestif : principalement iléo-caecale et iléon terminal Atteintes extra-intestinales Etiologie multifactorielle Lésion anatomopathologique : granulome épithélioïde gigantocellulaire ; ulcération ; inflammation

Complications Forme sténosante : sténoses inflammatoires ou cicatricielles => occlusion Forme perforante : abcès intra-abdominaux ou ano-périnéales ; fistules ; péritonite Manifestations ano-périnéales

Principes thérapeutiques Traitement médical en 1ère intention Traitement chirurgical lors de complications en urgence ou lors de résistance au traitement médical Préparation du malade avant intervention : renutrition (alimentation parentérale) et sevrage corticoide

La chirurgie : quelques chiffres Principe d’épargne intestinale Concerne la majorité des patients : 15-20% à un an du diagnostic et 50% après 10 ans 80% patients opérés à 10 ans du diagnostic si localisation iléocaecale Récidive nécessitant nouvelle exérèse : 25-65% à 10 ans 5-15% auront au moins 3 interventions 12% stomie définitive 1.5% grêle court

Objectifs Inventaire des lésions avec exploration de la cavité abdominale Contrôle des lésions Résection la plus économe Eviter la stomie définitive Maintenir la meilleure qualité de vie

Indications Sténose résistante au traitement médical, de longueur limitée Perforation à l’origine de fistule, abcès, péritonite Récidives après résection ; sténoses multiples; atteinte ano-périnéale avec échec traitement médical Adénocarcinome du grêle : exceptionnel

Formes sténosantes Résection iléo-caecale le plus souvent Marges de 2-3cm ; pas d’extemporané Rétablissement dans le même temps ; latéro-latérale mécanique ou manuelle Facteurs de risque de complications septiques : perte de poids >10% en 3 mois ou albumine <30g/L ; corticothérapie préopératoire >3 mois ; découverte d’abcès ou fistules per op ; nombres de poussées inflammatoires Stomie temporaire si >3-4 facteurs de risques Mortalité quasi nulle et morbidité 15%

Péritonite Abord par laparotomie Résection emportant la zone perforée Stomie en canon de fusil Pas de résection étendue si aspect distal inflammatoire Rétablissement par voie élective à 2-3 mois

Abcès Concerne 21% des formes iléales : 18% intra-péritonéaux et 3% rétro-péritonéaux ( psoas) Diagnostic sur une masse douloureuse avec fièvre, confirmation au scanner Traitement par drainage radiologique voire chirurgical et antibiotiques ou antibiotiques seuls puis chirurgie à 6 semaines avec rétablissement en un temps Si découverte d’abcès per op : rétablissements en un temps sauf si facteurs de risque septique post op

Fistules Iléo-vésicale : résection de la zone perforée et suture simple de vessie (dôme) et sonde urinaire 10 jours Iléo-sigmoidienne : découverte per op 25% cas. Suture simple du colon dit « victime » si aucune lésion colique sur coloscopie pré opératoire sinon colectomie segmentaire Entéro-cutanée : chirurgie voire anti-TNF

Récidives Le plus souvent sur l’anastomose ou sus anastomotique Traitement médical en 1ère intention Chirurgie : résection-anastomose et mesure du grêle restant

Sténoses étagées Pas de résection étendue Plusieurs résections-anastomose ou stricturoplasties si sténoses courtes et fibreuses ou risque de grêle court lors d’atteintes jéjuno-iléales Stricturoplastie : Heineke-Mikulicz (sténose <10cm), Finney (10-20cm) Récidive dans 28% des cas sans différence significative entre résection ou stricturoplastie

Heineke-Mikulicz suture transversale plan total incision longitudinale de la sténose

Finney

Laparoscopie Intérêts : moindre traumatisme pariétal, diminue risque d’éventration ; récupération plus rapide ; diminue morbidité post-opératoire ; durée hospitalisation diminuée Voie d’abord privilégiée pour la résection iléo-caecale du sujet jeune, même taux de récidive par rapport à la laparotomie De plus en plus en cas de récidive (absence de fistule pré-op) ou pour les formes compliquées iléo-caecale. Morbidité non augmentée.

Chirurgie et traitement médical Corticoides : augmentent le risque de complications post-op si ≥ 20mg par jour pdt plus de 6 semaines Thiopurines : pas de contre-indication Anti-TNF : pas de preuve sur hausse du risque. Action de 8 semaines après injection

Conclusions Discussion multidisciplinaire pour timing chirurgical Traitement médical en 1ère intention Résections minimales, limitées aux zones macroscopiquement atteintes Risque de syndrome de grêle court Intérêt de l’abord coelioscopique Tabac facteur de risque majeur de récidive

Bibliographie PanisY. Traitement chirurgical de la maladie de Crohn. AnnChir2002;127:9-18. HAS Guide ALD 24 « Maladie de Crohn » Yamamoto T, Allan RN, Keighley MR. Risk factors for intra-abdominal sepsis after surgery in Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 2000;43:1141-5. A.Dignass. The second european evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease : current management. Journal of Crohn’s and colitis (2010) 4.28-62