TRAUMATISME SPLENIQUE: POUR le traitement non opératoire SCVO 15/01/2009 Raphaëlle Audollent CHRU de Brest

EPIDEMIOLOGIE Organe le plus souvent lésé dans les traumatismes fermés de l’abdomen: 46% Lésions associées >50% Rate Foie Mésentère Rein Vessie Intestin grêle Colon Duodénum pancréas Vaisseaux Estomac Vésicule biliaire 46% 33% 10% 9% 8% 7% 5% 4% 2% Rate 46% McAnema OJ et Al. Initial evaluation of the patient with blunt abdominal trauma. North Am Abdominal Trauma Surg Clin 1990; 70: 495-515

CIRCONSTANCES DE SURVENUE AVP VL ou 2 roues (70% à 90%) Accident du travail Accident de sport (0 à10%) Agressions (0 à 10%) Chute, défenestration (5%) Le Néel JC et al. Les lésions spléniques. Monographies de l’AFC (Arnette, Paris). Traumatismes de l’abdomen,119-126,2001.

TERRAIN Adulte jeune entre 30 et 40 ans Sex Ratio: 3 hommes pour 1 femme Le Néel JC et al. Les lésions spléniques. Monographies de l’AFC (Arnette, Paris). Traumatismes de l’abdomen,119-126,2001.

MECANISME LESIONNEL DECELERATION: Étire et arrache les vaisseaux: Du pédicule Des pôles et vaisseaux courts TRAUMATISMES DIRECTS PAR ECRASEMENT DE LA BASE DU THORAX: Contusion , déchirure , fracture, éclatement Le Néel JC et al. Les lésions spléniques. Monographies de l’AFC (Arnette, Paris). Traumatismes de l’abdomen,119-126,2001.

CLASSIFICATION The Organ Injury Scaling Comittee of the American Association for the Surgery of Trauma (AAST) 1987, revisited in 1994 Moore EE et al. Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision). J Trauma1995;38:323-324.

Grade I de l’AAST Parenchyme: lacération capsulaire non hémorragique d’une profondeur < 1cm Hématome sous-capsulaire non expansif, inférieur à 10% de la surface splénique

Grade II de l’AAST Parenchyme: lacération capsulaire hémorragique, fracture parenchymateuse profonde de 1 à 3cm sans atteindre les vaisseaux trabéculaires Hématome sous- capsulaire, non expansif, intéressant 10-50% de la surface splénique

Grade III de l’AAST Parenchyme: fracture profonde > 3cm intéressant les vaisseaux trabéculaires Hématome sous-capsulaire >50% ou expansif ou rompu avec saignement actif; hématome intraparenchymateux >5cm expansif

Grade IV de l’AAST Parenchyme: lésion intéressant les vaisseaux segmentaires ou hilaires et entraînant une dévascularisation >25 % du parenchyme

Grade V de l’AAST Parenchyme: éclatement de la rate Vaisseaux: lésion des vaisseaux du hile et infarctus splénique complet Moog R et al. Traitement non opératoire des traumatismes de la rate. Arch Ped 2005;12:219-223.

Rappel historique Jusqu’au début du XXème siècle: splénectomie pour tout traumatisme de rate Basé sur: Aristote(382-322 avant JC): la rate n’était pas nécessaire à la vie Berger F en 1902: 90 à 100% de décès en cas de traitement non opératoire Risque de rupture secondaire Rate, organe friable difficilement suturable Aristote: Parts of Animals, BooksIII.(1955) English translation by A.LPeck. Harvard Univ. Press, Cambridge, Chap.12. Upadhyaya P. Conservative management of splenic trauma: history and current trands. Pediatr Surg Int 2003;19: 617-627.

Rappel historique (suite) Emergence du concept d’infection post-splénectomie (OPSI): Morris et Bullock en 1919: expérimentation animale (Annals of Surgery) King et Schumacker en 1952: 2 décès sur 5 enfants Singer en 1973: séries de 2796 patients, incidence de 4,25% d’infection, risque 200 fois plus élevé que population générale Coil en1978: susceptibilté infection à S. pneumoniae Upadhyaya P. Conservative management of splenic trauma: history and current trands. Pediatr Surg Int 2003;19: 617-627.

Rappel historique (suite) Upadhyaya et al en 1971: Expérimentation sur 22 singes: Rate fracturée manuellement Perte sanguine moyenne 4% du volume sang total Hémorragie cède spontanément en 5,5H Réintervention: cicatrisation des plaies Upadhyaya P et al.Experimental study of splenic trauma in monkeys. J Pediatr Surg 1971;6:767-773.

Traitement conservateur Traitement non opératoire: Surveillance Embolisation splénique Traitement chirurgical conservateur: Sutures, filets hémostatiques, packing, splénectomies partielles, ligatures de l’artère splénique voire auto transplantation de la rate Traitement non opératoire: Surveillance Embolisation splénique

Surveillance Indications: Stabilité hémodynamique (PAS, < 4 à 6CG) Pas de suspicion de perforation d’organe creux Grade de la lésion splénique I, II ou III < 3 lésions associées extra-abdominales (ISS) Equipe multidisciplinaire entraînée Possibilité de laparotomie à tout moment, surveillance armée Miklosh Bala et al. Blunt splenic trauma: predictors for successful non-operative management. IMAJ 2007;9:857 -861

Modalités de la surveillance En réanimation 48 à 72h Repos strict au lit EC et biologie pluriquotidiens Imagerie de contrôle à 48h Transfert dans service dès reprise du transit Imagerie de contrôle à J8, puis lever Surveillance plaquettaire Arrêt de sport sans contact 1 mois, violent 3 mois Echographie de contrôle à 1 mois, 3 mois (2 ans)

Résultats de la surveillance Taux de sauvetage de rate: 80 à 90% Durée d’hospitalisation 5 à 21j Complications: Hémorragie secondaire (1 à 3%) Abcès spléniques Pseudo-anévrysmes de l’artère splénique Méconnaissance d’une lésion organe creux Pseudo kyste splénique Benissa et al.Le traitement non opératoire des traumatismes fermés de la rate chez l’adulte (à propos de 52 cas) J Chir 2008;145:556-560.

Embolisation : indications Stabilité hémodynamique Au TDM: Extravasation du PCI Pseudo anévrysme Grades III à V systématiquement Hémopéritoine abondant Nécessité d’intervention orthopédique en urgence Wei B et al.Angioembolization reduces operative intervention for blunt splenic injury. J Trauma. 2008;64:1472- 1477. Gaarder C et al. Nonoperative management of splenic injuries: improved results with angioembolization. J Trauma. 2006;61:192-198 Haan JM et al. Splenic embolization revisited: a multicenter review. J Trauma. 2004;56:542-547. Guillon F. Les traumatismes de la rate. J Chir 2000;137:205-213.

Technique de l’embolisation Introduction du désilet dans l’artère fémorale Aortographie globale puis cathétérisme du tronc cœliaque Cathétérisme de l’artère splénique avec identification de la lésion Repérage de la vascularisation pancréatique avant toute embolisation Embolisation: Proximale: artères tronculaires Distale: artères périphériques Matériel utilisé: Résorbable: Curaspon®, microparticules (Embosphères®) Spirales métalliques: coils

Résultats de l’embolisation Taux de sauvetage de rate: 91 à 98% selon les series (Brugère et al 2008, Wahl et al 2004) Complications 20 à 23%: Infarctus splénique Syndrome infectieux, Epanchement pleural Douleur, complication de la voie d’abord (plaie) Haan JM et al. Splenic embolization revisited: a multicenter review. J Trauma. 2004;56:542-547 Wu SC et al. Complications associated with embolization in the treatment of blunt splenic injury.World J Surg 2008;32:476-482

Résultats de l’embolisation Avantages: Complications ↓ Gaarder et al 2006 Nombre CG ↓ Wei et al 2008 Gaarder C et al. Nonoperative management of splenic injuries: improved results with angioembolization. J Trauma. 2006;61:192-198 Wei B et al.Angioembolization reduces operative intervention for blunt splenic injury. J Trauma. 2008;64:1472- 1477.

Série brestoise Etude rétrospective de 2003 à 2008: 9 embolisations pour lésion traumatique de rate 5 hommes et 4 femmes Age moyen 40 ans (20-62 ans) Circonstances: AVP n=6 Chute, défenestration n=2 Accident de travail: n=1

Série brestoise Thoracique: n=7 Abdominale: n=2 Orthopédique: n=3 Lésions associées: Thoracique: n=7 Abdominale: n=2 Orthopédique: n=3 Rachis: n=3 Crâne: n=1 Classification révisée de l’AAST: Grade III: 83% GradeV: 17%

Série brestoise Nature des éléments cliniques et ou radiologiques qui ont justifié l’embolisation: grade III pour 5 patients fuite de PCI pour 4 patients ↓ de l’Hb ≥ 3g/dL pour 2 patients grade V pour 1 patient majoration hémopéritoine pour 1 patient valve mécanique aortique pour 1 patient déficit en facteur X pour 1 patient

Série brestoise Splénectomies secondaires n=2 HMDN instable, majoration de l’hémopéritoine Taux de sauvetage de rate: 78%

Conclusion Traitement non opératoire des lésions traumatiques de la rate: Taux de sauvetage de rate de 80 à 90% ↓ risque de OPSI ↓ complications ↓ nombre de CG transfusés Indication élargie grâce à l’embolisation de lésions sévères grade IV et V

TRAUMATISME SPLENIQUE HMDN instable HMDN stable ou compensée Lésions associées >3 Pneumopéritoine Fuite de PCI Anévrysme Hémopéritoine abondant Grade III à V Splénectomie Artério+embolisation Surveillance Si échec