Infections intra-abdominales Quelle antibiothérapie? Dr Catherine JANUS Responsable médical, Infectiologie, sanofi

SOMMAIRE INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES (IAA)* INTRODUCTION PERITONITES PERITONITES COMMUNAUTAIRES et POST-OPERATOIRES RECOMMANDATIONS INFECTIONS BILIAIRES CHOLECYSTITE AIGUE/ANGIOCHOLITE AIGUE DIVERTICULITE SIGMOIDIENNE POINTS ESSENTIELS *hors infection du liquide d’ascite, abcès profonds post-opératoires, abcès pleins intra-abdominales Infections intra-abdominales

Introduction Infections intra-abdominales

Epidémiologie bactérienne des IIA Sur 400 espèces colonisant le tube digestif, seules une vingtaine sont retrouvées dans les IIA E. coli, Klebsiella, Enterobacter Pseudomonas, Acinetobacter Streptococcus, Enterococcus, Staphylococcus, Bacteroïdes, Pepto-streptococcus, Clostridium, Fusobacterium Gram négatif Gram positif Anaérobies Infections intra-abdominales

Evaluation de l’antibiothérapie dans les IIA Études randomisées en double-insu rares Effectifs faibles Hétérogénéité des tableaux cliniques de gravité très variables, en termes de: Retentissement général de l’infection Mortalité selon l’origine de l’infection Rôle +++ de la chirurgie non pris en compte => Analyse critique de la littérature difficile Infections intra-abdominales

Péritonites communautaires et post-opératoires Infections intra-abdominales

Généralités 2ème cause de sepsis et choc septique Infections extrahospitalières (communautaires) ou liées aux soins (le plus souvent post-opératoires nosocomiales) Le plus souvent chez les sujets âgés, porteurs de pathologies sous-jacentes Fréquemment, secondaires à une perforation d’un organe creux dans la cavité péritonéale Pronostic très sévère malgré une amélioration des techniques diagnostiques et des traitements chirurgicaux Montravers et al, Journal des Anti-Infectieux 2011; 13:25-33 Infections intra-abdominales

Micro-organismes isolés de liquide péritonéale dans les IIA communautaires et nosocomiales étude EBIIA (Etude épidémiologique Bactério-clinique des IIA, 25 centres FR) Microorganism Community-acquired infections Nosocomial infections P value Aerobes 370 (69%) 219 (76%) <0.05 Gram-negative bacilli 222 (41%) 124 (43%) NS Escherichia coli 159 (72%) 65 (52%) <0.001 Klebsiella spp. 15 (7%) 13 (10%) NS Enterobacter spp. 28 (13%) 23 (19%) NS Proteus mirabilis 9 (4%) 7 (6%) NS Pseudomonas aeruginosa 11 (5%) 16 (13%) <0.01 Gram-positive cocci 148 (27%) 95 (33%) NS Enterococcus faecalis 28 (19%) 31 (33%) <0.05 Enterococcus faecium 16 (11%) 8 (8%) NS Enterococcus (other) 13 (9%) 13 (14%) NS Streptococcus spp. 74 (50%) 29 (31%) <0.01 Staphylococcus aureus 11 (7%) 6 (6%) NS Coagulase-negative Staphylococci 6 (4%) 8 (8%) NS Miscellaneous 37 (7%) 13 (4%) NS Anaerobes 133 (25%) 57 (20%) NS Anaerobes spp. 40 (30%) 17 (30%) NS Bacteroides spp. 74 (56%) 30 (53%) NS Clostridium spp. 19 (14%) 10 (18%) NS Fungi 19 (3%) 13 (4%) NS Candida albicans 14 (74%) 8 (62%) NS Total bacteria 540 (100%) 289 (100%) P. Montravers et al, JAC 2009; 63:785-94

Profil de sensibilité des Gram négatif isolés de liquide péritonéale dans les IIA communautaires et nosocomiales étude EBIIA AMX AMC TIC TZP IPM EPM CTX CAZ FEP GEN AMK CIP LVX No. of isolates C N C N C N C N Escherichia coli 224 65 45 78 58 69 48 97 86 100 100 100 100 99 90 99 90 99 96 99 89 99 100 95 87 100 67 Klebsiella 28 0 0 80 85 0 0 100 92 100 100 100 100 Enterobacter spp. 51 0 0 15 18 92 64 96 64 96 61 100 90 100 91 100 91 Proteus mirabilis 16 50 71 75 86 75 100   P. aeruginosa 27 60 81 80 88 100 94 0 0 100 87 89 100 70 53 100 81 AMX, amoxicillin; AMC, amoxicillin/clavulanic acid; TIC, ticarcillin; TZP, piperacillin/tazobactam; IPM, imipenem; EPM, ertapenem; CTX, cefotaxime; CAZ, ceftazidime; FEP, cefepime;GEN gentamicine; AMK: amikacine; CIP: ciprofloxacine; LVX: lévofloxacine P. Montravers et al, JAC 2009; 63:785-94

Augmentation du profil de résistance Vie en institution médicalisée Antibiothérapie préalable Péritonite post-opératoire Corticothérapie Comorbidités (foie, poumon) Transplantation Roehrborn CID 2001; Sotto JAC 2002; Seguin CMI 2006; Montravers JAC 2009; Swenson Surg Infect 2009 Infections intra-abdominales

Principes généraux du traitement Traitement médico-chirurgicale Traitement chirurgical =pierre angulaire du traitement étiologique contrôle de la contamination+++ Traitement antibiotique=contribution à l’amélioration du pronostic Précocité du traitement, dès la pose du diagnostic Posologie optimale Spectre couvrant les germes intra-abdominaux Sensibilité des germes isolés dans les prélèvement intra-abdominaux Montravers et al, Journal des Anti-Infectieux 2011; 13:25-33 Infections intra-abdominales

Antibiothérapie Posologie optimale Peu de travaux sur la diffusion au site infectieux Principe admis: bonne diffusion de la plupart des antibiotiques dans le péritoine inflammatoire Caractéristiques Inoculum élevée Présence de débris cellulaires Corps étranger Hypoxie et pH bas Conséquences? Risque de moindre efficacité des antibiotiques Doses élevées notamment pour les antibiotiques sensibles à l’effet inoculum (pipéracilline, céfotaxime, aztréonam, amikacine) www / infectiologie.com/site/media/infection/Gauzit_IIA_ATB_2010 Infections intra-abdominales

Antibiothérapie probabiliste couvrant les germes intra-abdominaux Prise en compte systématique Entérobactéries (E. coli+++) Responsables de mortalité précoce Anaérobes (B. fragilis) Responsables des abcès résiduels Entérocoque? Fréquence accrue dans les infections post-opératoires Prise en compte dans le traitement initial des patients les plus graves, en cas d’antibiothérapie préalable et d’infection post-opératoire Candida spp? Surmortalité probable en cas d’infection fongique post-opératoire Prise en compte dans le traitement initial chez les patients dont l’examen direct est positif, en cas d’antibiothérapie préalable et d’infection post-opératoire Montravers et al, Journal des Anti-Infectieux 2011; 13:25-33 Infections intra-abdominales

Incidence des entérobactéries BLSE en Europe. SMART 2002-2008 En Europe: 12 pays, 37 centres dont 4 en France E.coli BLSE : 4,3% en 2002 vs. 11,8% en 2008 (p<0,001) K.pneumoniae BLSE: 16,4% en 2002 vs. 17,9% en 2008 (NS) EBLSE plus fréquentes chez les souches hospitalières année E. coli K. pneumoniae HA CA % BLSE n 2002 4.80 146 4.00 200 28.60 28 3.70 27 2003 13.70 555 5.70 456 19.00 121 4.40 68 2004 11.80 754 7.00 530 13.00 138 8.40 83 2005 8.30 637 680 14.90 134 10.10 89 2006 7.60 660 5.50 776 23.80 160 11.00 118 2007 12.30 604 7.40 686 16.10 143 8.90 113 2008 14.00 863 6.50 574 20.90 225 5.30 76 BLSE: bêta-lactamase à spectre élargi/étendu S.Hawser et al AAC 2010 54 (7):3043-3046 Infections intra-abdominales

Diffusion d’entérobactéries BLSE (2) Infections intra-abdominales

Facteurs de risque d’infection à E.coli BLSE Sexe féminin Infections urinaires récidivantes, sondage urinaire Comorbidité (diabète+++) Chirurgie gynécologique Antécédents d’hospitalisation Vie en institution Provenance de certaines zones géographiques Traitements par bêta-lactamines ou fluoroquinolones Infections intra-abdominales

Faut-il modifier les guidelines? Situation préoccupante de par sa diffusion communautaire. Surveillance épidémiologique+++ Incidence faible en France Pas d’indication à changer les recommandations Infections intra-abdominales

Durée de traitement Aucun travail sur l’optimisation thérapeutique Péritonite communautaire 5 à 7 jours Péritonite post-opératoire De l’ordre de 15 jours Réévaluation à 48-72 heures Désescalade selon les résultats microbiologiques Adaptation si nécessaire Amélioration clinique ou des défaillances d’organes = critères d’arrêt du traitement antibiotique En l’absence d’amélioration, Recherche d’une infection entretenue => reprise chirurgicale Ne pas prolonger indûment l’antibiothérapie Montravers et al, Journal des Anti-Infectieux 2011; 13:25-33 Infections intra-abdominales

Recommandations SFAR 2000 Prise en charge des péritonites communautaires Traitement de première ligne Amoxicilline/acide clavulanique + gentamicine Ticarcilline/acide clavulanique + gentamicine Céfoxitine Céfotaxime ou ceftriaxone + imidazolé En cas d’allergie aux BL gentamicine + imidazolé En cas de pronostic vital grave Pipéracilline + tazobactam Imipénéme Céfépime + imidazolés SFAR « Prise en charge des péritonites communautaires » Conférence de Consensus juin 2000 Infections intra-abdominales

Recommandations SFAR 2004 Prise en charge des péritonites communautaires Traitement de première ligne Amoxicilline/acide clavulanique + aminoside Ticarcilline/acide clavulanique + aminoside Céfotaxime ou ceftriaxone + imidazolé entéroque: pas de consensus pour le traitement Prise en charge des péritonites nosocomiales et postopératoires Pipéracilline/tazobactam + amikacine Imipéneme + amikacine +/- vancomycine si SARM ou entérocoque résistant à l’amoxicilline +/- fluconazole « Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves ». Conférence d’experts SFAR, 2004 Infections intra-abdominales

Infections des voies biliaires Infections intra-abdominales

Généralités Bile normalement stérile Contamination Microbiologie Voie systémique et/ou portale Voie rétrograde après CPRE, sphinctérotomie Microbiologie E.coli +++ Entérocoque ? Anaérobies Après CPRE, sphinctérotomie : risque de bactéries nosocomiales (Pseudomonas sp) et levures Pharmacocinétique Concentrations tissulaires locales et loco-régionales+++ Bonne diffusion biliaire CPRE : Cholangio-pancréatographie rétrograde par voie endoscopique www/infectiologie.com/site/media/infection/Gauzit_IIA_ATB_2010 Infections intra-abdominales

Classification des antibiotiques d’après leur cinétique biliaire Ratio bile/sang <1 2 à 5 10 à 50 > 100 Amoxicilline Pipéracilline? C1G Céfotaxime Ceftazidime Latamoxef Céfamandole Aztréonam Imipénème Quinolones Aminosides Métronidazole Ampicilline Céfoxitine Céfuroxime Ciprofloxacine Moxifloxacine Mezlocilline Céfopérazone Céfotétan Méampicillin Ceftriaxone Blaise Med Mal Infect 1988; Van den Hazel AAC 1996; Schawb Aliment Pharmacol 2005; Leung JAC 1990 Infections intra-abdominales

Antibiothérapie probabiliste 1ère intention Durée totale Cholécystite Hémodynamique instable Ceftriaxone ou céfotaxime + métronidazole + gentamicine pdt 48h 5-7 jours Angiocholite idem 7-10 jours Post-CPRE* Pipéracilline/tazo ou imipénème + amikacine pdt 48h * Evaluation du risque de Candida sp www/infectiologie.com/site/media/infection/Gauzit_IIA_ATB_2010 Infections intra-abdominales

Diverticulite aiguë Infections intra-abdominales

Diverticulite aiguë Définition Physiopathologie Prévalence Inflammation de diverticules Physiopathologie Fécalithe => érosion de la muqueuse du diverticule => rupture de la barrière épithéliale digestive => translocation des bactéries intraluminales digestives => inflammation/infection Prévalence Majorité des patients > 65 ans Sigmoïdienne , côlon gauche +++ Prise en charge Hospitalisation en cas de diverticulite aiguë en cas de Mauvaise tolérance clinique Et/ou signes de gravité scanographiques Recommandations. Gastroenterol Clin Biol 2007; Pilly 2012 Infections intra-abdominales

Diverticulite aiguë non compliquée Antibiothérapie Infection polymicrobienne Antibiothérapie ambulatoire Pénicilline A + inhibiteur de bêta-lactamase En cas d’allergie aux BL, fluoroquinolone (ofloxacine) + nitri-imidazolé (metronidazole ou ornidazole) Pendant 7 à 10j Antibiothérapie intraveineuse Pénicilline A + inhibiteur de bêta-lactamase ou C3G (céfotaxime, ceftriaxone) + nitro-imidazolé En cas d’allergie aux BL, fluoroquinolone + nitri-imidazolé aminoside+ nitri-imidazolé ou lincosamide (clindamycine) Relais oral par pénicilline A + inhibiteur de bêta-lactamase ou fluoroquinolone + nitri-imidazolé Recommandations. Gastroenterol Clin Biol 2007; Pilly 2012 Infections intra-abdominales

Diverticulite aiguë compliquée Complications infectieuses dans 95% des cas Prise en charge thérapeutique conditionné par l’état général du patient et la gravité de l’IIA (classification de Hinchley) Le traitement chirurgical est le traitement de référence Recommandations. Gastroenterol Clin Biol 2007 Infections intra-abdominales

Infections intra-abdominales Points essentiels

Points essentiels Prise en charge médicochirurgicale Principaux micro-organismes en cause entérobactéries (E.coli+++) et les anaérobies (B.fragilis) justifie une antibiothérapie probabiliste associant C3G IV + métronidazole L’utilisation de l’association amoxicilline/acide clavulanique n’est plus possible seule en raison de la fréquence de la résistance d’E.coli Durées d’antibiotiques non validées mais tendances à des durées de traitement brèves dès contrôle de l’infection par chirurgie E.Pilly 2012 Infections intra-abdominales

Autres infections

Incidence des infections nosocomiales

Infections urinaires nosocomiales Infections intra-abdominales

Infections urinaires nosocomiales (IUN) 40% des infections nosocomiales Sondes et autres dispositifs = facteur de promotion des IUN Infections urinaires sur sonde = 80% des IUN 75% de colonisation 25% d’infection Epidémiologie E. coli prédominant mais Enterococcus sp, Pseudomonas sp, Staphylococus sp et levures Qui traiter? Colonisation Efficacité à court terme si traitement adapté MAIS Risque élevé de rechute avec escalade de la résistance Aucun gain morbi/mortalité Infection et de rares situations de colonisation SPILF-ATU « Infections Urinaires Nosocomiales » Conférence de Consensus novembre 2002

Prise en charge d’une infection urinaire nosocomiale Antibiothérapie En l’absence de signe de gravité et de terrain particulier, antibiothérapie différée et adaptée selon l’antibiogramme En cas d’infection parenchymateuse sévère, antibiothérapie empirique selon les données de l’examen direct et l’écologie locale En cas de choc septique, ou infection due à certaines bactéries (P. aeruginosa, Serratia marcescens, A. baumanii), bithérapie Durée de traitement: IU avec ou sans sonde: ≥7 jours Atteinte parenchymateuse: 10 à 14 jours Prostatite aiguë: au moins 3 semaines Levée d’un obstacle et lutte contre un résidu vésical Diurèse Ablation de la sonde (ou changement si indispensable) Lévururies (candiduries) Très peu d’antifongiques efficaces

Pneumonie nosocomiale

Pneumonie nosocomiale 2ème cause d’infection nosocomiale (15%) mais 1ère cause en réanimation Précoce ou tardive Précoce (< 5 j d’hospitalisation) Germes des VAS: SAMS, pneumocoque, Haemophilus, E.coli Facteur de risque: trouble de la conscience Tardive (> 5j d’hospitalisation) Germes hospitaliers et multi-résistants (SARM, P. aeruginosa, Acinetobacter) Facteurs de risque : score de gravité initiale, ventilation prolongée Rapport réseau REA-raisin 2007

Pneumonie nosocomiale Précoce ou tardive Précoce (< 5 j d’hospitalisation) Germes des voies aériennes suupérieures: SAMS, pneumocoque, Haemophilus, E.coli Facteur de risque: trouble de la conscience Tardive (> 5j d’hospitalisation) Germes hospitaliers et multi-résistants (SARM, P. aeruginosa, Acinetobacter) Facteurs de risque : score de gravité initiale, ventilation prolongée Diagnostic radio-clinique et microbiologique Comment traiter? Approche par les antibiotiques Approche par les germes Données épidémiologiques globales/ locales Guidelines adaptées

% de baisse de sensibilité in vitro en France des BGN H. Hanberger et al Jama, 1999)

Approche par antibiotique Imipenem ou ceftazidime ou pipéracilline tazobactam ou cefepime pour tous les patients!

Approche par les germes Am J Respir Crit Care Med 2005 (171) 388-416

Approche par les germes (2) Am J Respir Crit Care Med 2005 (171) 388-416

Approche par les germes (3)

BACK-UP

Physiopathologie des PN

Antibioprophylaxie Infections intra-abdominales

Principes généraux S’applique aux chirurgies propres et propes-contaminées Diminue de ~50% le risque d’infection du site opératoire Dépend du type de chirurgie, de la flore endogène du patient et de l’écologie de l’unité d’hospitalisation Précéde le début de l’intervention (~30mn) Est le double de la dose usuelle Doit être la plus courte possible Antibiotiques non utilisés en traitement curatif Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle SFAR-actualisation 2010 Infections intra-abdominales

Antibioprophylaxie en chirurgie digestive Infections intra-abdominales

Antibioprophylaxie en chirurgie digestive (2) Infections intra-abdominales

Antibioprophylaxie en chirurgie digestive (3) Infections intra-abdominales