PANCREATITES AIGUES GRAVES : Prise en charge des complications THIBAUDEAU Emilie CHU Angers

La pancréatite aigue grave Pancréatite aigue associée à une défaillance d’organe et/ou la survenue d’une complication locale à type de nécrose, d’abcès ou de kyste Pathologie grave : 10 à 20% de mortalité Terrain: âge, obésité, insuffisances organiques préexistantes Scores biocliniques:RANSON et IMRIE > 3 CRP>150mg/l à la 48ième heure Score scanographique de Balthazar (>6 points) SNFGE pancréatites aiguës conf de concensus (2001)

Les complications Complications générales: Défaillances viscérales Dénutrition Complications loco-régionales: Nécrose et surinfection de nécrose +++ Hémorragies Fistules

Les défaillances viscérales Survenues précoce surtout dans les 15 premiers jours Atteintes respiratoires : Secondaires épanchements pleuraux, altération de la cinétique diaphragmatique Responsable de SDRA Défaillances circulatoires: Hypovolémie: iléus intestinal, épanchements… Autres: Insuffisance hépatique après défaillance circulatoire sévère Insuffisance rénale: souvent fonctionnelle Traitements de ces atteintes viscérales ne sont pas spécifiques et nécessitent prise en charge médicale en milieu de réanimation

La dénutrition État d’hypercatabolisme : nécessité d’un support nutritionnel Les apports nutritionnels à réaliser: 30 à 50kCal/kg/j Glucides: 60 à 70% (insulinothérapie si besoin) Lipides : 30 à 40% (CI si dyslipidémie primitive ou secondaire) Besoins azotés: 0.2 à 0.4g d’N/kg/j NPT ou NE? Pas de différence de SEP entre NPT et la NE au site jéjunal Nutrition entérale par sonde d’alimentation en site jéjunal le plus tôt possible Nutrition parentérale est indiquée en complément si NE insuffisante ou si mal tolérée (iléus paralytique initial) Z Gastroenterol, Août 2008,Mössner et Al.

La nécrose pancréatique Définition : Zone de parenchyme pancréatique non viable focalisée ou diffuse TDM: présence de zones hypodenses (<50 UH) ne se réhaussant pas après injection de produit de contraste Conf de consensus Atlanta 1992 Conf de consensus PA, SNFGE

La nécrose pancréatique Évolution est dominée par risque d’infection secondaire Peut se produire dès la 1ière semaine, risque augmente jusqu’à la 3ième semaine puis décroit Probabilité de survenue d’une infection est proportionnelle à l’étendue de la nécrose Translocation d’origine colique, contiguité ou voie sanguine Diagnostique de l’infection de nécrose: Tableau clinique et biologique de sepsis Dégradation des fonctions vitales Présence d’images aériques dans les coulées de nécrose au TDM PONCTION SOUS TDM : apporte preuve du diagnosique Conf de consensus PA, SNFGE

Prise en charge de la nécrose pancréatique: Nécrose pancréatique stérile: TRAITEMENT MEDICAL : Pas de chirurgie Pas de drainage radiologique PAS D’ANTIBIOPROPHYLAXIE NI DE DECONTAMINATION DIGESTIVE Certaines équipes discutent intérêt de la chirurgie en cas de dégradation de l’état clinique malgré le traitement médical Nécrose pancréatique infectée: Traitement CHIRURGICAL basé sur NECROSECTOMIE avec DRAINAGE, associèe à une antibiothérapie adaptée au(x) germe(s) Permet réalisation de gestes associés Pas d’exérèse pancréatique Drainage percutané sous TDM: En complément d’une chirurgie à distance Pour « passer le cap » E Patchen Delinger et Al, Ann Surg, May 2007 M Zins et Al, Gastroenterologie clin et bio, Janv 2001 Conf de consensus PA, SNFGE

La nécrose pancréatique infectée Nécrosectomie par voie transpéritonéale: Abord médiane ou bisouscostale Ouverture de l’arrière cavité des épiploons Nécrosectomie drainage Réalisation de gestes ass si besoin Nécrosectomie par voie rétropéritonéale : Abord de la loge pancréatique par voie élective rétropéritonéale: permet de limiter le délabrement pariétal

La nécrose pancréatique infectée Drainage, pancréatostomie : Drainage de la loge pancréatique par un système tissé (Mickulicz) Nécrosectomie par coelioscopie: Permet d’éviter les problèmes pariétaux Peu d’études comparatives Nécrosectomie avec irrigation de la loge pancréatique : Effet mécanique du lavage post opératoire Irrigation de 2 à 40l par jour

Complications vasculaires locales : hémorragies Ruptures artérielles rares mais graves (de 30 à 60% de mortalité) A splénique> A pancréaticoduodénale> A gastroduodénale Mode de révélation: douleurs abdominales, hémorragie digestive, choc hypovolémique ARTERIOGRAPHIE: En 1ière intention si patient stable Pour EMBOLISATION du pseudo anévrysme Traitement chirurgical: Indications: Patients instables, sans artériographie En cas d’échec de l’embolisation ou d’embolisation impossible En association avec l’embolisation (ttt complémentaire) Technique chirurgicale: Ligature vasculaire à préférer en urgence à une pancréatectomie partielle Berget et Al, Surgery, Mars 2005

Les fistules Complications ne mettant pas en jeu le pronostic vital, mais dont le TTT est complexe Prise en charge curative : TTT médical: TOUJOURS A REALISER Inhibition de la sécrétion pancréatique: Somatostatine ATB si fistule surinfectée Non spécifique: protection cutanée, nutrition parentérale… TTT endoscopique et chirurgical: Indiqué en cas d’hémorragie, de problème septique À distance si possible de la crise de pancréatite aiguë Endoscopique: Drainage externe par drain nasopancréatique Drainage interne: sphinctérotomie et mise en place d’une prothèse Chirurgical: Dérivations internes sur anse en Y Pancréatectomie d’amont Chirurgie fonction des lésions EMC hépatologie 7-110-A-20

CONCLUSION PANCREATITES AIGUES GRAVES COMPLICATIONS CHIRURGICALES COMPLICATIONS MEDICALES : DEFAILLANCES VISCERALES DENUTRITION COMPLICATIONS CHIRURGICALES COMPLICATIONS URGENTES : METANT EN JEU LE PRONOSTIC VITAL ET NECESSITANT UN TTT EN URGENCE NECROSE INFECTEE HEMORRAGIES FISTULES COMPLICATIONS DE PRISE EN CHARGE COMPLEXE MAIS POUVANT ÊTRE DIFFEREE