Traitement des Pseudokystes du Pancréas Michel Rayar Service de chirurgie hépatobiliaire et digestive CHU Rennes

Définition « Collection de liquide pancréatique riche en amylase, entourée par une capsule fibreuse ou du tissu granuleux, secondaire à une pancréatite aigue, chronique ou un traumatisme pancréatique » Diagnostic simple Prise en charge moins bien codifiée

Un diagnostic simple Paroi kystique Calcifications (PCC) Contenu liquide et homogène Canal de Wirsung identifié

Une imagerie performante

Classification D’Egidio et Schein : → Pseudokyste Nécrotique : secondaire à une pancréatite aigue. Incidence : 15%. → Pseudokyste Chronique : secondaire à une pancréatite chronique. Incidence : 40% NB: Pseudokystes post-traumatiques exceptionnels

Indications Thérapeutiques Quels pseudokystes traiter ? Comment les traiter ? Que deviennent-ils ?

Quels PK traiter ? PK Nécrotiques : → Symptomatiques (douleurs, compression, hémorragie) → Asymptomatiques : traitement seulement si persistance après 6 semaines, taille > 6cm et en augmentation PK Chroniques : → traitement systématique → abstention seulement si asymptomatique, taille < 4 cm et sans augmentation

Comment traiter ? 1) drainage percutané 2) drainage endoscopique

Comment traiter ? 3) Traitement chirurgical : → drainage externe et marsupialisation → résection → drainage interne : Chirurgie ouverte Laparoscopie

Drainage Externe Principe : Mise en place chirurgicale d’un drain dans la cavité kystique. Durée = 2 à 4 semaines Indication : Pseudokystes infectés, non accessible au drainage percutanée Risque : récidive, fistule pancréatique (20%), obstruction drain, chute du drain….

Résection Intervention : Dépend de la localisation du kyste - DPC, Frey, Beger, Pancréatectomie Gauche Indication : - Pseudokystes multiples - Pseudo anévrysme , thrombose veine splénique, - lésions associées , doute avec lésion maligne - Impossibilité de réaliser une dérivation interne chirurgicale

Dérivations internes Indication : ● Impossibilité de réaliser un traitement endoscopique ● Post endoscopie : échec / récurrence / complication ● Nécessité d’une autre dérivation associée (biliaire gastrique, pancréatique)

Dérivations internes Traitement chirurgical de référence : anastomose kysto-digestive avec un viscère adjacent 3 types possible : - Kysto-gastrostomie - Kysto-duodénostomie - Kysto-jéjunostomie 2 techniques : chirurgie ouverte ; cœlioscopie Mortalité 0 à 5%, morbidité 11-24%, récidive 5 à 8%

Les conditions de réalisation Traitement de la cause : sevrage alcoolique, cholécystectomie Paroi épaisse « qui tient » Accessible à un geste sans risque (HTP, IHC, ou d’antécédents d’hémorragie intrakystique…)

Kysto-gastrostomie

Kysto-duodénostomie Kysto-jéjunostomie

Pseudokystes hémorragiques Erosion d’un vaisseau de la paroi (anévrysme) Souvent un contexte d’urgence Apanage des traitements endovasculaires Chirurgie de sauvetage Hémostase Kystostomie Résection

Laparoscopie Technique récente, peu de série publiée Kysto-gastrostomie essentiellement : 2 grandes voies d’exposition du kyste: → Transgastrique (endoluminal, extra luminal) → Retro gastrique (arrière cavité épiploïque) Supériorité d’une technique non prouvée Résultats : Mortalité 0%, Morbidité 8%, conversion 10% , récidive 0%

Rétro gastrique (Jedlicka) Absence de gastrotomie antérieur Abord du kyste par l’arrière cavité épiploïque incision de la paroi gastrique postérieure guidée par passage endoscope => control visuel Endoluminal

Conclusion Aucune étude randomisée comparant le traitement chirurgical et endoscopique Traitement endoscopique en première intention Traitement chirurgical de rattrapage ou de en cas d’hémorragie