Exploration radiologique du pancréas les acquis en 2009 Benoît Dupas Nantes DESC-SCVO 15 janvier 2009

Scanner et/ou IRM ? Les tumeurs pancréatiques Les pancréatites chroniques

TUMEURS PANCRÉATIQUES - le scanner des tumeurs de moins de 2 cm - le bilan de résécabilité des cancers - les Tumeurs Endocrines - lésions kystiques

ictère rétentionnel tardif à 6 min

adénoK bien différencié 16 mm de grand axe - pT1, pN0, Mx, - RO

Signes d’extension vasculaire +++ BILAN de RÉSÉCABILITE Signes d’extension vasculaire +++ Directs effacement de la graisse péri-artérielle contiguïté tumorale irrégularités pariétales sténose  occlusion vasculaire Indirects veines péri-pancréatiques thrombosées circulation collatérale

ENVAHISSEMENT ARTÉRIEL critères tumeur trajet artériel intra-tumoral TC,AHC,AMS  non résécabilité = T4 encerclement du vaisseau > hémi-circonférence + irrégularités pariétales + diminution du calibre tous ces critères réunis : sensibilité 72-79% spécificité 88-99%  sous-estimation possible +++ artère si > 180°= invasion artérielle

non résécable phase artérielle TC et AHC encerclement irrégularités sténoses non résécable

CRITÈRES d’ENVAHISSEMENT VEINEUX oblitération veineuse complète encerclement > hémicirconférence diminution de calibre déformation en « tear drop » mais progrès de la chirurgie +++ < 2 cm et sans thrombose = résection veineuse et tumorale

ENVAHISSEMENT de la lame rétro-portale (LRP) Critère formel de NON résécabilité lésions face postérieure de la tête = atmosphère cellulo-graisseuse à droite de l’AMS (3 à 4 cm) en arrière de la VMS = la lame rétroportale contient plexus nerveux artères et veines pancréatico-duodénales supérieures et inférieures effacement de la graisse de la LRP thrombose des veines circulation collatérale

lame rétro-portale droite tronc v.gastro-colique 1er tronc jéjunal lame rétro-portale droite

août 2004 août 2005

CE QU’IL FAUT RETENIR du BILAN PRÉ-OPÉRATOIRE Scanner sensibilité de détection : 89 – 97% VPP tumeurs non résécables : 89 – 100% VPN tumeurs résécables : 95 – 100% non détection micrométastases hépatiques et péritonéales Echo-Endoscopie sensibilité de détection lésions < 2 cm : 93 – 100% ponction à l’aiguille fine : spécificité > 95% le bilan ganglionnaire n’a pas d’intérêt… TEP : aucune étude n’a fait la preuve de l’intérêt dans le bilan systématique

l’imagerie des TE pancréatiques - l’échographie … - Scanner et IRM Echo-endoscopie Imagerie fonctionnelle scintigraphique Octréoscan +++ Echographie per-opératoire 10% des TE pancréatiques ne sont pas localisées par les explorations pré-opératoires car < 1 cm

Circonstances de découverte: 1- La tumeur est fonctionnelle : la détecter, la localiser = hormones spécifiques - sporadique - syndrome de prédisposition (dépistage) (NEM-1 VHL, NF-1, sclérose tubéreuse de Bourneville) 2- La tumeur n’est pas fonctionnelle : y penser = hormones sans effet biologique - signes aspécifiques : douleurs, masse, métastases hépatiques - découverte fortuite +++ très tôt … trop tôt … trop tard

une hypoglycémie organique … Insulinome = hyperinsulinémie

Localisations préférentielles des ulcères et de la diarrhée… Gastrinome Peix et Proye, EMC Localisations préférentielles des gastrinomes : triangle de STABILE

gastrinome pancréatique phase artérielle T1 opposition de phase phase portale T2 fat-sat gastrinome pancréatique

la découverte fortuite au cours d’une échographie pour infections urinaires à répétition nodule solide de 15x10 mm non fonctionnel mais octréoscan® positif énucléation = TE bien différenciée tumeur à glucagon

bilan des tumeurs pancréatiques des NEM-1 : tumeur isthmique de 5 mm T2 T1 tumeur surrénale G 3D T1 fat-sat gado bilan des tumeurs pancréatiques des NEM-1 : IRM versus EE (8 TE non fonctionnelles …) l’IRM progresse … 3D T1 fat-sat gado

carcinome endocrine bien différencié, métastases ganglionnaires homme de 33ans, pancréatite aiguë inaugurale carcinome endocrine bien différencié, métastases ganglionnaires

le Scanner sensibilité 73% à 90% pour les T.fonctionnelles Le scanner reste l’examen principal Bilan complet TAP MPR, reconstructions curvilignes TE pancréatiques peu vascularisées *: bonne corrélation avec .carcinomes peu différenciés .diminution de la survie globale Pas d’étude comparative Scanner multibarrettes/IRM Ichikawa et al Radiology 2000 *Rodallec et al Pancreatology 2006 51 ans, ictère d’apparition récente carcinome endocrine peu différencié

IRM sensibilité 78% à 90% Séquences foie et pancréas Séquences T1 axiales - IP-OP - Fat-Sat - 3D T1 Fat-sat Séquences T2 fat-sat (SPIR) Séquences spécifiques pancréas Séquences 3D EG T1 dynamiques après injection de Gadolinium artérielle, portale, tardives (3 à 10 min) Thoeni et al Radiology 2000 Rodallec et al J Comput Assist Tomogr 2002 Smelka et al J Magn Reson Imaging 2000 T1 fat-sat T2 3D T1 fat-sat gado

? 10% des TE pancréatiques ne sont pas localisées hypoglycémie organique, 34 ans échographe per-opératoire … tumeur 10mm face postérieure du corps du pancréas ! ? 10% des TE pancréatiques ne sont pas localisées par les explorations pré-opératoires car < 1 cm Norton et al Ann Surg 2004

LESION KYSTIQUE DU PANCREAS Devant un tableau de pancréatites à répétition l’imagerie peut apporter des éléments d’une pancréatite chronique compliquée d’une pseudokyste tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse d’une tumeur kystique avec obstacle canalaire révélée par une pancréatite d’amont.

WEBER-CHRISTIAN TIPMP

TUMEURS INTRACANALAIRES PAPILLAIRES ET MUCINEUSES Le bilan d’Imagerie L’objectif Affirmer le diagnostic Préciser le type d’atteinte canalaire Préciser le siège des lésions Rechercher des signes évocateurs de malignité

TIPMP : Facteurs prédictifs de malignité Végétations intra-murales / intra-kystiques +++ Canal pancréatique principal > 10 mm Septa > 2 mm épaisseur Calcifications

Challenge pour Imagerie de la Pancréatite Chronique à quel stade évolutif ? Le diagnostic initial Imagerie morphologique Scanner / IRM / écho-endoscopie Imagerie fonctionnelle Perfusion / diffusion / sécrétine Les complications Bilan avant / après traitement

les 3 éléments du diagnostic la fibrose pancréatique les calcifications parenchymateuses intra-canalaires l’atteinte canalaire dilatations/sténoses wirsung et canaux 2aires

Scanner/IRM dynamiques dans les PC - diminution de la perfusion pancréatique - augmentation de la pression interstitielle pancréatique wash in : plus lent wash out : retardé mais la fiabilité du diagnostic précoce de PC reste à prouver Tajima et al J Am Coll Surg 2006 Zhang et al J Magn Reson Imaging 2003 * Coenegrachts et al J Magn Reson Imaging 2004 la prise de contraste du pancréas fonction du degré histologique de la fibrose

pancréas normal pancréatite chronique

57 ans, PCC IRM vs Scanner

une entité distincte : la Pancréatite Auto-immune diagnostic difficile : y penser forme pseudotumorale (2% des masses réséquées) forme diffuse Particularités canal pancréatique non dilaté ± rétréci ± irrégulier pas de calcification sténose VBP liseré d’oedème  Ig G4 Sahani et al Radiology 2004 Levy et al Presse Med 2007 Toomey et al Br J Surg 2007 Sahani et al Radiology 2009 63 ans, douleur brutale, suivie d’un ictère progressif, sans fièvre

crises douloureuses à répétition Réponse à la corticothérapie +++ < 4 semaines

Ce qui vient de paraître … IRM de diffusion dans les pancréatites chroniques Akisik et al Radiology janv 2009 Scanner de perfusion des cancers du pancréas et facteurs prédictifs de réponse au traitement Park et al Radiology janv 2009 Scanner de perfusion dans les Tumeurs Endocrines : corrélations angiogénèse et facteurs histopronostiqpieues d’Assignies et al Radiology déc 2008 Scanner des PAI et facteurs prédictifs de réponse à corticothérapie Sahani et al Radiology janv 2009

imagerie pancréatique CONCLUSION imagerie pancréatique Imagerie morphologique parenchymateuse : scanner canalaire : IRM Imagerie fonctionnelle scanner de perfusion : tumeurs endocrines IRM de diffusion : pancréatites Imagerie multimodalité +++ SPECT-CT, TEP Échoendoscopie Échographie per-opératoire Corrélations Ana-Path +++