Les entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) Le point de vue de l’épidémiologiste Anne-Gaëlle VENIER – CCLIN Sud-Ouest Réseau des correspondants en hygiène hospitalière du Limousin Vendredi 15 mai 2009

Introduction : écologie Les entérocoques (genre Enterococcus) Cocci à gram positif Font partie de la flore normale digestive de l’homme et des animaux Bactéries peu virulentes Parfois infections communautaires Plus souvent IAS : IU, bactériémies (ENP 2006 : 5ème bactérie responsable d’IAS ) La majorité des infections à entérocoques sont endogènes Notion de terrain E. faecalis prédomine également dans les selles

Introduction : écologie Espèces les plus fréquentes chez l’homme (90%) E. faecalis E. faecium Souvent associées à d’autres espèces bactériennes

Problématique Émergence progressive de la résistance D’abord à l’amoxicilline (1970) Puis aminosides Puis à la vancomycine (1987) Aujourd’hui endémo-épidémique aux USA 3ème BMR en USI Problème existe aussi hors USI Échec du contrôle ERV attribué à la diffusion trop tardive des recommandations à la difficulté de les appliquer uniformément dans tous les établissements

Problématique France Proportion de résistance à la vancomycine stable jusqu’en 2003 < 2% pour E. faecium < 0.5% pour E. faecalis Hausse du taux de résistance d’E. faecium (> 5%) Hausse signalements d’IAS à ERG en 2004 2005 : 3 épidémies hospitalières de grande ampleur Difficultés de maîtrise Pouvoir pathogène faible + sélection par ATB : réservoirs occultes++ Capacité de colonisation et de transmission élevée

Résistance aux glycopeptides Résistance : impact thérapeutique, clinique, économique Gènes de résistance codés de vanA à vanG Gène vanA : + fréquent  résistance de haut niveau Gène vanB : - fréquent, souches restent sensibles à la teicoplanine Transmission plasmidique de vanA et vanB possible 3 transferts observés aux USA entre ERG et SARM A noter : Gène vanC Chromosomique et naturellement présent chez E. gallinarum et E. cassiliflavus. Il est donc nécessaire de distinguer les entérocoques. Transposon =

Épidémiologie Modes de transmission Portage digestif Manuportage +++ Surfaces, matériel : survit 4 mois sur des surfaces sèches Par l’eau et les aliments Portage digestif Peut être discontinu Parfois plusieurs mois voire plusieurs années 2006 enquête ONERBA-CNR-InVS 73 établissements : prévalence portage = 0,3% Facteurs de risque d’acquisition : cf. C Léger

Épidémiologie Épidémiologie Mesures de contrôle des épidémies à ERG Efficaces si appliquées de façon stricte et précoce Pour éviter la constitution d’un réservoir de patients porteurs Pour éviter la diffusion dans de nombreux services Facteur clef de succès : intervention rapide

Mesures de contrôle des épidémies à ERG Pré requis Organisation de l’alerte par le laboratoire Synthèse de la marche à suivre Signalement précoce au service concerné et à l’EOH Mesures barrières + renforcement de l’hygiène des mains Mesures spécifiques : cohorting, dépistages, information Alerte de la direction : appui indispensable Identification des contacts (présents, sortis) Signalement au CCLIN et à la DDASS Envoyer les souches au Laboratoire associé CNR (CHU Caen) Politique raisonnée de restriction des ATB

Le signalement : rappel Épidémiologie Données nationales du signalement relatif aux ERG Août 2001 - juin 2008 (InVS) Le signalement : rappel Signalement des infections nosocomiales rares et particulières Signalement de tout cas d’ERG recommandé depuis 2005 382 signalements 157 établissements 1969 cas Colonisation : 1739 (87%) Infections : 228 (13%)

Impact très faible en terme de mortalité Épidémiologie Données nationales du signalement relatif aux ERG Août 2001 - juin 2008 (InVS) Impact très faible en terme de mortalité 59 épisodes de cas groupés (2 à 450 cas par épisode) E. faecium 90% des signalements E. faecalis : 8%

Données du signalement relatif aux ERG

Et le sud-ouest ? 2ème semestre 2008 : signalements d’épidémie 2009 Poitou-Charentes : 6 cas Midi-Pyrénées : CHU Toulouse néphrologie début en octobre 31 cas Diffusion Cahors, Rodez épisode terminé Dépistage filière dialyse régionale 2009 2 signalements : pas ERG? Toulouse : patient du CHU, épisode géré Limousin : 6 cas, diffusion dans un autre établissement, gestion en cours

L’ERG circule…

…Mais l’information aussi! Argh! « Mission régionale ERG » APHP et Lorraine Mise à jour des établissements concernés par des patients ERG Partage de données de signalements et de suivi Implication des directions et tutelles Mutualisation des efforts « Madame, Monsieur, Veuillez trouver ci-joint les listes des services concernés par l’ERG (Enterococcus faecium Van A et autres souches épidémiques].Merci de transmettre ces listes à toutes les personnes concernées. Bonne réception. Bien cordialement. » Dernier reçu : 5 mai 2009

Conclusion Problématique majeure : transmission de la résistance Potentiel de diffusion élevé Tous les établissements peuvent être concernés Plusieurs épidémies en France et dans le Sud-Ouest Veille sanitaire et recommandations en place Alerte, réactivité, respect des mesures

Merci pour votre attention