Infections nosocomiales à streptocoques A 10ème rencontre régionale des correspondants en hygiène Limoges, 10 novembre 2005 C.CLIN Sud-Ouest

Infections à streptocoques A Infections courantes en milieu communautaire Plus rarement infections graves, chocs septiques, dermo-hypodermite aiguë nécrosante Mortalité élevée : 13% à 15% dans les infections invasives [O’brien, CID 2002 et Davies, NEJM 1996] Réservoir humain, portage pharyngé, cutané, plus rarement anal ou vaginal Transmission inter-humaine par aérosol de gouttelettes ou contact direct

Infections à streptocoques A Infections invasives à SGA en population générale : 1,5 à 3,5 cas / 100 000 hab [O’brien, CID 2002 et Davies, NEJM 1996] 5% à 14% d’origine nosocomiale [O’brien, CID 2002 et Davies, NEJM 1996] Infections invasives à SGA dans le post-partum : 0,06 cas / 1000 naissances, mortalité : 3,5% [Chuang, CID 2002] 0,07 cas / 1000 naissances, mortalité : 1,2% [Daneman, CID 2005] 0,3% des micro-organismes isolés de bactériémies nosocomiales [données Bactériémies - RAISIN 2002] Incidence croissante : 2002 : 1,7 / 100 000 hab 2003 : 2,2 / 100 000 hab 2004 : 2,7 / 100 000 hab [données Epibac, souches isolées LCR et sang]

Signalement des IN cadre juridique Loi de sécurité sanitaire 1998, modifiée en 2002 puis par la loi de santé publique du 9 août 2004 Code de la santé publique : article L. 1413-14 : “ Tout professionnel ou établissement de santé ayant constaté une infection nosocomiale ou tout autre événement indésirable grave lié à des soins … doit en faire la déclaration à l'autorité administrative compétente ” article L. 1413-16 : « La nature et la gravité des événements mentionnés à l'article L. 1413-14 qui doivent être déclarés, les modalités de recueil des informations et les règles garantissant le respect du secret médical sont déterminées par décret en Conseil d’État »

Signalement des IN cadre juridique Décret du 26 juillet 2001 et circulaire DHOS-DGS n° 21 du 22 janvier 2004 : organisation du signalement dans les établissements les critères de signalement (CSP : art. R. 6111-13) exemples d’événements à signaler fiche de signalement 2003 constitution de cellule de crise

Signalement des IN critères de signalement Les IN ayant un caractère rare ou particulier, par rapport aux données épidémiologiques locales, régionales et nationales, du fait : soit de la nature ou des caractéristiques de l’agent pathogène en cause, ou de son profil de résistance aux anti-infectieux ; exemples d’espèces « rares » : pathogènes stricts habituellement responsables d’infections communautaires, en général contagieuses, mais rarement responsables d’infections nosocomiales (ex : méningocoque, streptocoque A, M. tuberculosis, Salmonella spp, Shigella spp, VHB, VHC, VIH…)

Signalement des IN critères de signalement Les IN ayant un caractère rare ou particulier, par rapport aux données épidémiologiques locales, régionales et nationales, du fait : soit de la localisation de l’infection chez la (ou les) personne(s) atteinte(s) ; soit de l’utilisation d’un dispositif médical ; soit de procédures ou pratiques pouvant exposer ou avoir exposé, lors d’un acte invasif, d’autres personnes au même risque infectieux ;

Signalement des IN critères de signalement Tout décès lié à une infection nosocomiale ; Les IN suspectes d’être causées par un germe présent dans l’eau ou dans l’air environnant ; Les maladies devant faire l’objet d’une transmission obligatoire de données individuelles à l’autorité sanitaire en application de l’article R. 3113-2 et dont l’origine nosocomiale peut être suspectée »

Analyse des cas jusqu’au 31/12/03 : BEH du 26/07/2005 (n=21, 29 cas) Signalement des infections invasives à streptocoque du groupe A en post-partum ou post-opératoire InVS/DMI/NOA Infections invasives à streptocoque du groupe A (n=45, 79 cas) au 31/12/04 Analyse des cas jusqu’au 31/12/03 : BEH du 26/07/2005 (n=21, 29 cas)

Signalements d’infections à streptocoque A en post-partum ou post-opératoire, France, 01/08/01-31/12/03 21 signalements pour 29 patients 2 en 2001, 5 en 2002, 14 en 2003 Paris Nord : 7, Sud-Est : 6, Ouest : 6, Sud-Ouest : 1, Est : 1 6 épisodes de cas groupés (29%) 5 décès (17%) 9 signalements pour 11 patients en post-opératoire 12 signalements pour 18 patientes en post-partum n°33/2005 du 26/07/2005

Signalements d’infections à SGA post-opératoires, France, 01/08/01 au 31/12/03 (n=9) : caractéristiques 9 signalements d ’infections post-opératoires corerspondant à 11 patients 4 interventions étaient gynécologique/obstétrique, 2 des thyroidectomies 4 Décès parmi les 11 patients concernés sot

Signalements d’infections à SGA post-opératoires, France, 01/08/01 au 31/12/03 (n=9) : investigations Revue du séjour et de l’intervention (n=9) Recherche d’autres isolements de SGA auprès du laboratoire (n=4) Envoi des souches au CNR (n=6) Recherche d’autre cas chez les patients (n=6) 1cas d’endométrite identifié chez une patiente ayant accouché le même jour que les 2 patients opérés Point commun : 1 chirurgien

Signalements d’infections à SGA post-opératoires, France, 01/08/01 au 31/12/03 (n=9) : investigations Prélèvement du personnel du bloc (n=7) aucun porteur identifié (n=4) un porteur identifié, souche identique à celle du cas (n=2) Source de l’infection identifiée ou suspectée (n=3) Revue des pratiques (n=6) dont 1 audit par équipe C.CLIN Mesures de prévention rappel sur le port de masque (n=4) préparation cutanée (n=3) antibioprophylaxie (n=1) fermeture du bloc (n=1) traitement du personnel porteur (n=2)

Signalements d’infections à SGA en post-partum, France, 01/08/01 au 31/12/03 (n=12) : caractéristiques

Signalements d’infections à SGA en post-partum, France, 01/08/01 au 31/12/03 (n=12) : investigations Mesures immédiates : isolement (n=9) antibioprophylaxie pour accouchements (n=5) Revue du séjour et de l’accouchement (n=11) Recherche d’autres isolements de SGA auprès du laboratoire (n=5) Recherche d’autre cas chez les patientes (n=7) Envoi des souches au CNR (n=6)

Signalements d’infections à SGA en post-partum, France, 01/08/01 au 31/12/03 (n=12) : investigations Prélèvement du personnel (n=7) aucun porteur identifié (n=6) un porteur identifié, souche différente (n=1) Revue des pratiques (n=6) dont 3 audits Mode de transmission suspecté (n=5) transmission croisée (n=4) transmission par un personnel (n=1) Mesures de prévention : rappel sur le port de masque en salle d’accouchement (n=2) hygiène des mains (n=6)

Signalement des IN Bilan interrégional 6 signalement d’infections à streptocoque A dans le Sud-Ouest : 1,4% des signalements depuis le 01/08/01

Signalement des IN Bilan interrégional 3 signalement d’infections à streptocoque A dans le Sud-Ouest en 2005

Infection nosocomiale à SGA investigations Aide du C.CLIN : investigation épidémiologique + audit de pratiques Objectifs : Identifier l’origine possible de l’infection pour prévenir l’apparition d’autres cas Prendre des mesures évitant l’apparition de cas secondaires  Revoir et améliorer l’hygiène des pratiques

Infection nosocomiale à SGA investigations Les référentiels : Guide pour la prévention et la surveillance des IN en maternité, SFHH, juin 2003 Port du masque et infection à SGA en maternité, avis de la SFHH, 12/04/05 CAT en cas de suspicion d’infection invasive à SGA en service de gynéco-obstétrique et maternité, C.CLIN Sud-Est, janvier 2004 et projet de CAT de l’InVS, 2004 Hygiène en maternité, C.CLIN Ouest, 2005 Prevention of invasive group A streptococcal disease among household contacts of case patients and among postpartum and postsurgical patients : recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention. [Clin Infect Dis. 2002 Oct 15;35(8):950-9]

Infection nosocomiale à SGA investigations Définition des cas : Cas certain : isolement bactériologique de Streptococcus pyogenes à partir d’un liquide normalement stérile (ex : sang, LCR, liquide amniotique…) ou d’un site normalement stérile (ex : os, organe profond, site chirurgical…) Cas probable : isolement bactériologique de Streptococcus pyogenes à partir d’un site normalement non stérile (ex : peau, voies respiratoires hautes, vagin…) associé à une nécrose extensive des tissus mous ou à un syndrome de choc évocateur de SCTS et sans autre cause retrouvée Cas probable lié : cas survenant dans l’entourage d’un cas certain ou probable d’infection invasive à Streptococcus pyogenes présentant des signes évocateurs d’une infection invasive ou d’un syndrome de choc streptococcique sans autre cause retrouvée même en l’absence d’isolement d’une bactérie

Infection nosocomiale à SGA investigations Description du(des) cas et du circuit de prise en charge : préciser le(s) cas : définitions et nombre de cas date des cas (courbe épidémique) terrain à risque ou non type d’infection, type de prélèvement(s) et date(s) antibiogramme - envoi des souches au CNR pour typage données sur l’évolution, le décès, le traitement des cas

Infection nosocomiale à SGA investigations Description du(des) cas et du circuit de prise en charge : détailler la prise en charge : en pré-opératoire :  notion d’infection ORL ou cutanée, portage antérieur (vaginal, femme enceinte) circuit, modalités de préparation de l’opéré, examen gynéco dans les 7 jours précédents au bloc : type d’intervention, durée, antibioprophylaxie, préparation cutanée, hygiène générale en post-opératoire : circuit, soins pratiqués, partage de matériel

Infection nosocomiale à SGA investigations Recherche d’autres cas : surveillance rétrospective au laboratoire remontant aux 6 derniers mois (CDC 2002) envoi au CNR de souches antérieures pour typage recherche active d’autres cas parmi les patients opérés (ou accouchées) dans le service à la même période que le cas (le même jour au moins) recherche d’autres cas chez les patients présents dans le service en même temps que le cas recherche de cas chez les nouveaux-nés (post-partum) envoi des souches au CNR si des cas sont retrouvés surveillance prospective : identifier et explorer les cas d’infections survenant chez les opérés

Infection nosocomiale à SGA investigations Recherche des sujets « contacts » : autres patients entourage, famille Recherche d’un personnel porteur ou infecté : obligatoire si  2 cas à discuter si 1 cas isolé les participants à l’intervention (médecins, internes, élèves, stagiaires, anesthésistes…) les personnels ayant réalisé les pansements en post-opératoire les personnels ayant réalisé des examens gynécologiques

Infection nosocomiale à SGA investigations Rechercher la notion d’infection ORL, de lésion cutanée Pratiquer un écouvillonnage de toute lésion muqueuse ou cutanée évolutive à la recherche de streptocoque A en l’absence de lésion évolutive, pharynx et si possible, anus, vagin (si cas groupés et personnel(s) commun(s))

Infection nosocomiale à SGA investigations Après dépistage : par la médecine du travail pour le personnel par les médecins traitants pour l’entourage et les contacts traitement antibiotique des porteurs et exclusion pendant les premières 24h cultures répétées de contrôle de la négativation, entre 7 et 10 jours après la fin de l’antibiothérapie

Infection nosocomiale à SGA investigations Revue des pratiques de soins : revue des pratiques : enquête rétrospective autour du geste, audit préparation cutanée, port de masque au bloc élaboration de mesures correctives, rappel des bonnes pratiques Isolement et mesures associées : isolement : précautions contact, renforcement de l’hygiène des mains, précautions pour éviter le partage de matériel de soin discuter éventuellement antibioprophylaxie lors d’accouchements avec réalisation d’actes invasifs

Infection nosocomiale à SGA Traçabilité : Mentionner l’épisode dans le dossier de soins du malade Rédiger un rapport détaillé Tenir informés la DDASS et le C.CLIN sur le déroulement de l’investigation Réaliser une communication interne L’initiative de la réalisation d’une communication externe reviendra au responsable de l’établissement

Infection nosocomiale à SGA exemple 1 : cas groupés post-partum Les faits : patiente P1 : choc septique et décès post-partum (J0-J1), streptocoque A dans hémoculture et liquide péritonéal patiente P2 : fièvre, prélèvement vaginal positif à streptocoque A (J1) Investigation épidémiologique : nombreux gestes invasifs pour P1, recherche streptocoque B 5 semaines avant l’accouchement ; pas de recherche pour P2 séjour en salle de travail des 2 patientes pendant 21 heures, prises en charge par la même équipe soignante Dépistage personnel : tardif (J14), 1/36 positif

Infection nosocomiale à SGA exemple 1 : cas groupés post-partum Typage des souches (CNR) : celles des patientes sont identiques et différentes de celle du personnel Audit des pratiques : défaillances identifiées : hygiène des mains port de masque y compris lors de la rupture provoquée de la poche des eaux préparation des patientes avant TV, déclenchement ou césarienne

Infection nosocomiale à SGA exemple 1 : cas groupés post-partum Hypothèses : transmission à partir d’un soignant ? transmission croisée lors de la prise en charge en salle de travail ? portage antérieur et origine endogène ? + manuportage ? + rôle de l’environnement ? matériel partagé, défaillances dans l’entretien de l’environnement

Infection nosocomiale à SGA exemple 2 : ISO Les faits : tumorectomie dermo-hypodermite nécrosante à J2 nécessité d’une chirurgie plastique Investigation : pas d’autre cas en chirurgie dans les 3 années précédentes pas de dépistage audit préparation de l’opéré 1 an avant Hypothèses : origine endogène ? transmission à partir d’un soignant ? nombreux piercing

Infection nosocomiale à SGA conclusions Les cas signalés sont graves : 17% de décès (InVS) patients sans facteurs de risque Importance d’une alerte précoce (signalement) pour prévenir les cas secondaires d’une investigation épidémiologique : locale +/- soutien C.CLIN / DDASS microbiologique : locale + expertise CNR Origine des cas variable : transmission par personnel porteur transmission croisée infection endogène Prévention : importance du port de masque ! Conserver les souches !

Infection nosocomiale à SGA perspectives Avis du CSHPF : conduite à tenir autour d’un ou plusieurs cas d’origine communautaire d’infections invasives à Streptococcus pyogenes Avis du CTINILS : conduite à tenir autour d’un cas nosocomial, notamment : dépistage du personnel : à partir d’1 cas ou 2 ? antibioprophylaxie des personnes exposées (« contacts ») ?