Sandra Malavaud et les UOH - CHU Toulouse La gestion du risque Aspergillaire au cours des travaux: Retour d’Expérience Sandra Malavaud et les UOH - CHU Toulouse

Deux situations distinctes Travaux de grande envergure en site occupé: la mise en conformité sécurité incendie d’un Hôpital de 800 lits prévention et accompagnement Travaux d’« humanisation »: réfection d’un hall d’accueil au RDC d’un pavillon de 7 étages gestion d’un épisode de cas groupés

L’hôpital Rangueil

La mise en conformité SI 6 projets successifs, : dépose du réseau de gaz combustible (1999) : dépose des convoyeurs de linge sale et gaines de fluides médicaux, rebouchage des trémies, mise en place des clapets coupe-feu, à chaque étage (2000 et 2001) Intégration dans les CCTP des entreprises, de la maîtrise d’oeuvre et de la coordination sécurité d’un document relatif aux mesures de base et plus spécifiques de confinement et protection Essais et validation de prototypes de SAS sur gaine prototype

 isolements entre bâtiments et hall d’accueil (2002)  câblage dans les faux plafonds existants + 2 gaines verticales par H (fin 2000)  isolements entre bâtiments et hall d’accueil (2002)  remplacement des portes palières ascenseurs: (à faire)  le cauchemard! 2003, 2004 …et suivantes! H1: UF 2 (SI, Réas…) et UF1 UF3 à faire H2: toutes UF: à faire

Le projet 6 Gaines de désenfumage: 50 trous de 1 m2 par étage SAS montée pompiers: coupe-feu d’1 heure autour des cages ascenseurs et escaliers. Pas de stabilité des planchers au feu, donc dépose des revêtements puis flocage Recoupements par zones de sécurité: pour permettre des transferts horizontaux de malades non évacuables, hors fumées et feu: création de portes coupe-feu et de clapets sous gaines

Installation des détections incendies dans les circulations, réserves, salles de soins, vestiaires: dépose de faux plafonds + installation de câbles débuté en juin 2004 …last but not least: nettoyage des gaines et vérification du fonctionnement des clapets des alarmes, avec mesures de débits, avant réception et validation commission sécurité incendie

Le rôle de l’unité d’hygiène  Actualisation des recommandations et description des niveaux de risque, étage par étage et UF par UF du niveau de risque des UF: élevé, moyen, faible  Information des contre-maîtres, de la maîtrise d’œuvre et du coordonnateur sécurité.

Guide à l’intention des ouvriers

 Détermination des mesures de confinement sur plan, selon: niveau de risque, localisation, alternative de circulation SAS Rigide en mélaminé, avec porte traditionnelle, bavette: 1400  HT (x50 par étage, x10 étages) Double feuillet de polyane tendu sur cadre rigide, avec ou sans sas ouverture portefeuille 360  HT/sas Tapis pelable: 1.50  /jour et /sas Autorisation d’utilisation de l’aspiration centralisée lors de la dépose des faux plafonds

Réunion mensuelle de point avec le service de transplantation  Renforcement du nettoyage (aspiration centralisée, balayage et essuyage humides) Des zones en activité Des zones en travaux, avant la réouverture: nettoyage et désinfection des surfaces par spray dirigé (Incidine° puis C3-29°) Réunion mensuelle de point avec le service de transplantation  Protection des patients sortant de l’unité protégée (masques FFP2) Vérification des paramètres de ventilation dans les zones protégées (surpression, filtration)…

Poursuite de la surveillance: mycologique de l’environnement dans les secteurs de transplantation  »dépistage » des cas cliniques à partir laboratoire de mycologie  Surveillance sur le terrain du respect des consignes par les entreprises Par les IDE hygiènistes Par les cadres des UF impactées

Transmission des non conformités et/ou incidents à la maîtrise d’ouvrage et à la direction de site Phasage des travaux Reprises à distance sur des locaux remis en service Non respect des circuits Protections insuffisantes des gravats et des outils Confinements non faits, mal faits ou détériorés Insuffisance du nettoyage aux abords du chantier Tapis pelables non renouvelés Empoussièrements accidentels Cas cliniques CLIN exceptionnel en avril 2003, convocation de toutes les entreprises et maîtrise d’œuvre

Les suites Sas rigides systématiques « Guerre » des tapis pelables Amélioration de la signalisation Renforcement des visites sur chantier par le maître d’oeuvre Mise en dépression des gaines avec extraction en terrasse 600  HT/gaine

La surveillance: l’environnement UT Non Protégée Nb séries pvts Nb sites prélevés Nb total pvts Tx présence Aspergillus 2001 9 32 55 18.8 % 1 à 7 col 2002 13 39 71 30.8% 2 col à env 2003 6 21 2 à 4 col Séries: à des périodes différentes Sites: pièces ou locaux différents Tx présence Aspergillus: nb de sites positifs/nb total sites contrôlés

Tx présence Aspergillus U.Transp. Protégée Nb séries pvts Nb sites prélevés Nb total pvts Tx présence Aspergillus 2001 10 25 41 8% 1 à 2 col 2002 14 27 0% 2003 13 31 79 22.6% 2 à 4 col

En pratique « Endurance »…et surveillance : du déroulement du chantier et du respect des mesures préconisées d’ éventuels cas cliniques: laboratoire « sentinelle », et confrontation clinique de la flore fongique de l’environnement comme moyen de sensibilisation

Pavillon Dieulafoy Purpan 3 secteurs d’Hémato-oncologie 6 et 7ème étage, centrale de traitement d’air spécifique, filtres HEPA; surpression, TxR: 10 vol/h; 1 secteur de greffe de moelle avec flux laminaires Aménagement avec gros-œuvre du hall l’accueil au rdc; réunion préparatoire 26:05:03; travaux mi-juin à fin août 2003 Épisode de cas groupés entre mi-juillet et début octobre

 Mesures immédiates Maintien des portes et fenêtres fermées Renforcer les mesures préconisées dès le début Confinement du chantier Intensification entretien autour du patient Nettoyage désinfection complet + spray dirigé C3.29 à la sortie Rotation des patients à séjour long afin de permettre le nettoyage DSF complet Port de masque par les patients à risque lors de leurs déplacements jusqu’à la fin des travaux Respect de la signalisation et des circuits prévus

Demande de réfection étanchéité de certains locaux Après discussion +++: voriconazole à visée prophylactique Vérification des surpressions Signalement Réunion exceptionnelle du CLIN

 Mesures à moyen terme Surveillance épidémiologique: tous les cas, certains ou probables, nosocomiaux ou communautaires (début: 2004) Audit de procédure et de structure du service « mesures de prévention du risque aspergillaire » en oct 2003 (réf: Conf. Cons. SFHH-ANAES 2000 Environnement: architecture, traitement de l’air, surveillance de l’environnement, bionettoyage quotidien et à la sortie des patients logistique isolement protecteur et alimentation Mesures en cas de travaux

Quelques résultats de l’audit Traitement de l’air Unité de traitement commune aux 3 UF Réseau long (jusqu’à 600m) Pas de maintenance des gaines Architecture Pas de sas d’entrée du service en dépression Surpression service/palier Communication service-palier Pas de fermeture des portes donnant sur les UF Pas de faux-plafonds Ensemble des revêtements (sols et murs) dégradés

Architecture non adaptée aux recommandations actuelles Pas d’étanchéité des fenêtres Étanchéité moyenne des portes d’entrée, de placards Trous entre cage d’ascenseurs et palier desservant 2 des UF Locaux anciens Architecture non adaptée aux recommandations actuelles

Isolement protecteur Alimentation (Amélioration des) indications de l’isolement protecteur (Renforcer) le port de masque lors de déplacements conduisant le malade à traverser des zones en travaux Alimentation (Suppression des) cartons pour le stockage des denrées alimentaires (Respect et extension des) protocoles alimentaires

Logistique (Réduire l’)archivage de dossiers à proximité des unités de soins (Suppression des) cartons divers (Gérer le) déconditionnement des livraisons Allocation budgétaire pour des réponses rapides sur certains points: achats d’éléments de rangement, petites réparations et entretien courant

 Mesures à long terme Re-localisation du service d’hématologie: Bâtiment neuf? Réaménagement dans de l’existant? …mais niveau d’exigence +++ par rapport aux risques liés à l’environnement (air et eau); participation des hygiénistes au comité de pilotage du projet.

Conclusions Risque aspergillaire doit être intégré dans les décisions concernant la nécessité des travaux, d’autant plus que Suspension activité: non envisageable Services « tiroir »: inexistants Nuisances de tous ordres /équipes et patients Surcoût d’un chantier en site occupé x2, dont 30% dûs aux mesures de confinement

Démarche adaptée aux circonstances:  Structuration de la prévention en amont, accompagnement quasi quotidien pendant les travaux, réajustements  Audit de structure, de procédures et mesures exceptionnelles Surveillance de l’environnement: controversée Absence de différence dans l’aérobiocontamination fongique avant, pendant et après travaux KacG. SFHH 2004 Pas de recommandations (unresolved issue) Guidelines for Preventing health-care-Associated Pneumonia, MMWR 2004 Antériorité+++

 Mesures d’appoint? Place de la chimio-prophylaxie anti-fongique Systèmes mobiles de filtration d’air (Immunair°) … Mais les deux expériences ont conduit à une prise conscience réelle de la part: de l’administration de la maîtrise d’ouvrage des personnels médicaux et soignants