Afrique subsaharienne et Asie PREVENTION DE L’HEPATITE B DANS LES POPULATIONS MIGRANTES ORIGINAIRES DE ZONES DE FORTE ENDEMIE : Afrique subsaharienne et Asie

Dans le monde L’infection par le VHB représente un problème majeur de santé publique - Contact avec le VHB : 30% de personnes dans le monde - Infection chronique : 5% de la population mondiale. L’Afrique et l’Asie sont des régions de forte prévalence pour le VHB - Risque d’infection supérieur à 60% - Infection chronique : 8 à 20% de la population - 1 des 3 premières causes de mortalité. En France région de faible prévalence, l’étude INVS 2003-2004 réalisée chez les assurés sociaux : En population générale : Infection chronique 0,65% Contact avec le virus 7,3% Dans la population originaire d’Afrique et d’Asie Infection chronique 5,25% Afrique 0,92% Asie Contact avec le virus 49% Afrique 28% Asie

Les traitements de l’hépatite B chronique ont progressés, mais leur efficacité reste insuffisante, ils induisent fréquemment des résistances, ils sont contraignant et souvent mal supportés. La vaccination contre le VHB est au premier plan dans la lutte contre le VHB, elle a fait la preuve de son efficacité. La médiatisation des effets indésirables suspectés a jeté un discrédit sur ce vaccin. Or, à ce jour, aucune étude n’a permis démontrer que la vaccination contre le VHB augmente le risque de sclérose en plaques. Les recommandations vaccinales actuelles ciblent les nourrissons, les enfants, les adolescents et les adultes à risque d’exposition. Malgré ces recommandations, la couverture vaccinale est très insuffisante : 21,7% en 2002. La réunion de consensus nationale 2003 souligne l’importance de mesures orientées vers les migrants en provenance de zones de forte endémie : dépistage et vaccination.

Etude PREVAC B : principe Enquête et une action de prévention ciblée sur une population à risque: les migrants originaires d’Afrique et d’Asie. Etablir une stratégie de prévention adaptée au statut sérologique de chaque patient : Une information adaptée, Un dépistage, Une proposition de vaccination en cas d’indication. Hypothèse : il est probable que la prévalence de l’hépatite B chronique soit sous estimée par l’étude de l’INVS, dans la population étudiée. Corrélation entre le taux de portage chronique et la précarité. Or elle ne concerne que les assurés sociaux : population déjà bien insérée. La prévalence dans le pays d’origine : 8 à 20%.

Etude PREVAC B : Objectifs Principaux Evaluer la faisabilité d’une action de prévention ciblée sur cette population à risque. Elaborer un outil d’analyse fondé sur les résultats sérologique VHB du patient : un logiciel expert. Elaborer des outils de communication permettant d’apporter une information adaptée au statut sérologique du patient : brochures d’information. Secondaires Déterminer la prévalence des marqueurs du VHB dans cette population. Evaluer la couverture vaccinale. Rechercher des facteurs sociaux influençant la prise en charge préventive des patients et leur exposition au VHB. Rechercher si l’infection VIH a une influence sur le statut sérologique des patients vis-à-vis du VHB. Observer la pratique des médecins face aux patients qui présente un Ac anti HBc isolé : situation non codifiée dans les recommandations.

Etude PREVAC B : Protocole Investigateurs : L’étude a été proposée par Email à des médecins généralistes et hospitaliers membres de 4 réseaux ville-hôpital d’Ile de France 34 médecins ont accepté d’y participer. Population cible: Patients adultes, Nés en Afrique subsaharienne ou en Asie, vus en consultation, 486 patients ont été inclus. Période de l’enquête : 5/11/07 à fin 2008 Résultats gelés le 31/12/07 pour analyse préliminaire exposée. Données étudiées chez les patients : Âge Sexe pays de naissance Couverture sociale : aucune, AME, CMU, assurance maladie simple ou avec mutuelle Niveau d’étude : aucun, primaire, collège, lycée, études supérieures Statut sérologique vis-à-vis du VHB : Ag HBs, Ac anti HBs, Ac anti HBc Statut sérologique vis-à-vis du VIH. Données recueillies par Internet à l’aide d’un logiciel adossé à une base de données, traduites par le programme en tableau Excel et analysées à l’aide du logiciel Excel.

Etude PREVAC B : Les brochures d’informations 3 brochures d’information : information adaptée chaque situation sérologique « Comment se protéger contre l’hépatite B » patients indemnes * informations principales sur le VHB, * explications sur l’intérêt de la vaccination, * promouvoir l’emploi du préservatif pour la prévention de IST. « Le portage du virus de l’hépatite B » patients porteurs de l’Ag HBs * informer le patient sur sa pathologie, * orienter et rassurer le patients sur la prise en charge, * donner les précautions nécessaires pour protéger son entourage. « Qu’est ce qu’une IST? » patients protégés contre le VHB * informer sur les IST et leur prise en charge, * expliquer comment s’en protéger.

Brochure d’information

Brochure d’information

Etude PREVAC B : le logiciel expert Elaboré en utilisant le langage php et alimente une base de donnée Le système est accessible aux investigateurs de l’étude par Internet Etapes : A Questionnaire médecins B Questionnaire patients Présentation de l’étude. Questionnaire social patient. Recueil des motifs de refus de l’étude Recueil des données sérologiques vis-à-vis du VIH. Recueil des données sérologiques vis-à-vis du VHB. Analyse de la stratégie préventive en fonction des résultats sérologiques : 54 possibilités. Monitorage électronique : Messages ouverture de l’étude, bilan hebdomadaire, inclusion d’un patient, fin d’étude pour un patient.

Résultats Pendant l’étude Stratégie préventive recommandée Information Mise en œuvre 63% 92% hors résultats en attente Information Brochures d’information reçues 61% des patients 89% hors résultats en attente 74% patients porteurs 100% patients vaccinés 54% patients anti HBc seuls 82% des patients contacts NP 74% patients indemnes

Vaccination Pendant l’étude Résultats Vaccination Vaccination antérieure à l’étude 49% des patients indemnes Pendant l’étude Vaccination globalement acceptée Refus 12% en ville, 0% à l’hôpital Vaccination initiée 75% des patients indemnes Facteurs prédictifs d’échec de la stratégie vaccinale La précarité p=0,02 Facteurs prédictifs de succès Les études supérieures p=0,01 (ville)

Résultats Dépistage antérieur à l’étude 41% des patients Stratégie préventives adoptées chez les patients porteurs d’un Ac anti Hbc isolé (n=41) 39% vaccination isolée 27% considéré protégés 24% sérologie de confirmation 10% stratégie non renseignée

Résultats Répartition des marqueurs résultats disponibles 294 Classification des sérologies Répartition des marqueurs résultats disponibles 294 Porteurs 12% Contact 48% Vaccinés 25% Indemnes 27%

Résultats Répartition des marqueurs en fonction des origines des patients Prévalence de l’Ag HBs 4 à 21% Prévalence de l’Ac anti HBc 27 à 67%

Résultats Répartition des marqueurs en fonction du statut VIH Facteurs prédictifs de contact origine d’Afrique/Asie p=0,002 Origine du Mali, de Côte d’ivoire ou du Congo /autre pays d’Afrique p=0,0002 Âge supérieur à 40 ans p=0,004 Niveau d’étude inférieur au collège p=0,01 (ville)

DISCUSSION : Méthode Investigateurs membres de réseaux ville hôpital du Nord et de l’Est de Paris et de la région Ile de France. Forte densité de migrants, Sur représentation marqueurs VHB, VIH, patients vaccinés. Inclusion des patients en consultation : inclusion patients non AS et bénéficiaires de l’AME. Choix des données patients Type de couverture sociale comme indicateurs de précarité. Autres indicateurs possibles : emploi, niveau de ressources. Les brochures : faible niveau d’instruction des patients, compréhension du français. Le logiciel : correctement utilisé.

DISCUSSION : Résultats Stratégie préventive aboutie : 63% des patients, mais analyse préliminaire, hors résultats en attente : 92% des patients. Taux d’application des recommandations devrait augmenter d’ici la fin de l’étude. Vaccination non débutées : résultats en attente, peu de refus. Brochures non données : vaccinations prévues, en cours ou résultats en attente. Facteurs prédictifs de contact âge élevé, faible niveau d’étude : similarité avec l’étude INVS. La conduite des médecins face aux patients porteurs de l’Ac anti HBc isolés est variable : recommandations de niveau de preuves faibles.

DISCUSSION : Résultats Prévalence de l’Ag HBs 12% : très supérieure à l’étude de l’INVS. Analyse préliminaire. Estimation en fin d’étude 6,3% à 12%. Prévalence de l’Ac anti HBc 48% : proche de l’estimation de l’INVS. Analyse par statut VIH : Prévalence de l’Ag HBs paradoxalement inférieure chez les patients porteurs du VIH. Peu de patients co-infectés, patients immunodéprimés ont des résultats en attente. Analyse par sexe : Persistance de l’Ag HBs après le contact plus fréquente chez les hommes p=0,013, Résultat analogue à l’étude de l’INVS.

CONCLUSION L’application de stratégies de prévention vis-à-vis du VHB adaptées au statut sérologique des patients est faisable. Possible de développer des outils d’informations (brochures) et d’analyse (logiciel) permettant de guider les médecins dans la démarche de prévention : utile et efficace. Ce travail est basé sur des résultats intermédiaires. Efficacité finale de la démarche préventive doit être évaluée sur l’étude terminée. La seule situation a poser problème : Ac anti HBc isolés. Il est important que des recommandations claires soient formalisées dans cette situation. Certains facteurs sociaux influencent l’application de la démarche préventive. 1 patient sur 2 n’est pas vacciné alors qu’il le devrait. L’étude montre une prévalence du portage chronique très supérieure aux estimations disponibles chez les patients migrants originaires d’Afrique subsaharienne. Nouvelle étude sur un échantillon représentatif de la population de médecins généralistes français. Actions de sensibilisations urgentes auprès des médecins, des professionnels du secteur sanitaire et social et des patients.

Merci