Données épidémiologique et virologiques (Sylvie) Données de la grippe commune Epizootie de grippe aviaire dans le monde, propagation Différence entre grippe aviaire / pandémie grippale (nouveau virus recombinant) Epidémie de grippe dans le temps: épidémies = période interpandémique (durée?)

Attitudes préventives et thérapeutiques selon les phases Phase 1 OMS - Absence de circulation de nouveau virus aviaire hautement pathogène chez l’animal et chez l’homme Phase 2 OMS - Epizootie provoquée par un virus hautement pathogène, sans cas humain (étranger 2A, France 2B) Phase 3 OMS - Cas humains isolés sans transmission interhumaine (étranger 3A France 3B) Phase 4 OMS - Cas humains groupés, limités et localisés (étranger 4A France 4B) Phase 5 OMS - Larges foyers de cas groupés non maîtrisés (étranger 5A France 5B) Phase 6 OMS - Pandémie grippale Phase 7 OMS - Fin de vague pandémique

Prévention phase 2 épizootie en France, oiseaux migrateurs Conseils aux voyageurs

La grippe des poulets après une période d’incubation de 3 à 5 jours - Diminution de la ponte++ - Signes respiratoires - Lacrymation excessive - Cyanose des zones sans plumes - Oedème de la face - Aspect ébouriffé - Diarrhée - Signes neurologiques évolution vers une mort subite des volailles (90 à 100 %). www.grippeaviaire.gouv.fr -> influenza aviaire -> transmission et symptômes

Prévention de la transmission (epizootie et /ou risque d’épizootie) élever les différentes espèces animales séparément, en évitant notamment tout contact entre les volailles et les porcs  mener de larges campagnes de vaccination sur ces animaux dans les zones à haut risque de transmission  encourager les éleveurs à signaler les cas suspects de grippe aux autorités en prévoyant un dédommagement adéquat pour le préjudice financier subi en cas d’abattage. www.grippeaviaire.gouv.fr -> influenza aviaire -> prévention et traitement

Les mesures recommandées en cas de foyer d’épizootie mise en quarantaine des foyers animaux touchés par le virus aviaire. abattage, ainsi que celui des animaux potentiellement exposés au virus. Afin d’éviter une contamination de ferme à ferme, il est nécessaire d’appliquer rigoureusement des procédures de décontamination du matériel utilisé dans ces fermes (vêtements, voitures...). www.grippeaviaire.gouv.fr -> influenza aviaire -> prévention et traitement

Comment éviter les contacts avec les oiseaux sauvages migrateurs ? - confinement des volailles ou la mise en oeuvre de mesures à effet équivalent  - Ne pas nourrir ni abreuver les animaux à l’extérieur car la distribution d’aliments peut attirer des oiseaux sauvages. Éviter d’utiliser de l’eau en provenance de points d’eau à l’air libre et servant au nettoyage et à l’abreuvage des volailles car la survie du virus dans les eaux douces de surface peut être de plusieurs semaines. www.grippeaviaire.gouv.fr -> influenza aviaire -> prévention et traitement

Conduite à tenir face aux oiseaux morts Ne pas y toucher Prévenir (mairie, services vétérinaires…)

Conseils aux voyageurs Pas manipulation d’animaux suspects, contact souillures Lavage des mains savon ou solution hydroalcoolique Consommation animaux bien cuits boissons encapsulées Au retour, consulter si symptômes grippaux dans les 10 jrs après contact potentiel www.grippeaviaire.gouv.fr -> contexte -> recommandations pour les voyageurs

Principales mesures pr patient Phase 3 Les mesures générales de prévention et d’éducation devant une infection virale Principales mesures pr patient - se couvrir la bouche (éternuement, toux) - lavage mains - mouchoirs usage unique, aération) - masques chirurgicaux (efficacité ++) Liens vers http://www.inpes.sante.fr/index.asp?page=30000/actus2006/025.htm Pour l’entourage - Lavage des mains - aération de la pièce Vaccination contre la grippe saisonnière

Conduite à tenir devant cas suspect: En phase 3 Conduite à tenir devant cas suspect: Définition du cas possible Mesures de barrage Attitude thérapeutique

Définition du cas humain possible de grippe aviaire H5N1 Une personne présentant un syndrome respiratoire aigu bénin ou modéré (fièvre>38° et toux et/ou dyspnée), devient un cas possible si dans les 7 jours avant le début de ses signes, 1. elle a eu des contacts prolongés, répétés et à moins d’un mètre avec des oiseaux vivants ou morts ou leurs fientes, dans un pays ou une zone où le virus H5N1 a été identifié (voir tableaux A, B et C) et/ou des décès massifs d’oiseaux ont été signalés. 2. elle a eu des contacts très proches et répétés avec un cas humain confirmé de grippe H5N1 ou fortement suspecté (détresse respiratoire aigue sévère ou décès inexpliqués) dans les pays avec cas humains (voir tableau A). 3. elle a eu une exposition professionnelle avec des prélèvements biologiques, d’origine animale ou humaine, infectés ou présumés infectés par le virus H5N1 Lien actualisé (19/1/09) vers http://www.invs.sante.fr/surveillance/grippe_ dossier/default.htm -> grippe aviaire -> surveillance -> pendant la période d’alerte (diapo suivante)

Premiers symptômes Dans la majorité des cas: Fièvre élevée Signes respiratoires (toux) Signes inconstants: Manifestations ORL ou digestives (diarrhées, vomissements, douleurs abdominales) Douleurs pleurales, épistaxis, conjonctivite

Evolution clinique Tableau de pneumonie associant détresse respiratoire avec polypnée, crépitants, expectoration variable parfois hémoptoïque Evolution possible vers l’insuffisance respiratoire par Syndrome de détresse respiratoire aiguë (ARDS): en moyenne 6 jours après le début (entre 4 et 13 jours) Tableau de défaillance multiviscérale Assez fréquent, avec insuffisance rénale et parfois atteinte cardiaque avec dilatation ventriculaire, tachy-arythmies. Autres complications Pneumopathie de ventilation, hémorragie pulmonaire, pneumothorax, pancytopénie, syndrone de Reye, sepsis sans bactériémie documentée

Mesures barrières Modes de contamination du virus de la pandémie grippale directement par la salive, les postillons, les écoulements du nez, lors de la parole, l’éternuement, la toux, indirectement, par les mains, et parfois les objets. ⇒, des mesures d’hygiène simples, "de base", peuvent être appliquées au quotidien. Une transmission par aérosol de particules infectantes de moins de 5 microns est possible, ⇒ équipement de protection respiratoire FFP2 (et des lunettes de protection lors des soins rapprochés).

Mesures barrières Lavage des mains diapo suivante en lien ou pas Masques Désinfection surfaces et matériel Élimination des déchets filière DASRI Rappel : toutes les mesures générales lors d’infection virale restent valables www.grippeaviaire.gouv.fr -> l’action de l’état -> fiches techniques C4, G8

Précautions standard et contact Précautions standards : Désinfection par friction avec solution hydro-alcoolique, à défaut lavage des mains avec savon antiseptique Entre deux soins et entre deux patients Pour tout contact avec le patient et son environnement immédiat Port de lunettes + casaques de protection lors d‘actes exposant aux sécrétions respiratoires (prélèvement naso-pharyngé, intubation, aspirations trachéales, …) Précautions-contact : Port de gants non stériles à UU lors des soins Port de surblouses lors des soins rapproché Lavage des mains par le patient

Rappel sur les différents types de masques : masque « chirurgical » Barrière Piège les gouttelettes émises lors de l’expiration par la personne qui le porte à Porté par le patient Protège le personnel et les autres patients à Porté par le personnel Protège le patient,(le champs opératoire) Par ailleurs, il protége en général celui qui le porte d’une infection transmissible par voie  gouttelettes», mais pas par voie « aérienne » (fuites au visage)

Rappel sur les différents types de masques : masques de protection respiratoire Limitent l’inhalation d’ aérosols de particules et gouttelettes en suspension dans l’air à Protège le soignant ou le visiteur d’une infection transmissible par voie « aérienne » et à fortiori par voie « gouttelettes». Leur efficacité est testée prend en compte l’efficacité du filtre et la fuite au visage 3 classes : FFP1, FFP2, FFP3

Pénétration filtre maximale (%) Fuite totale maximale (%) FFP1 20 22 (norme EN 149 + avis du JO du 28/09/05) Classes Pénétration filtre maximale (%) Fuite totale maximale (%) FFP1 20 22 FFP2 6 8 FFP3 1 2 Essais effectués avec un aérosol de 0,6 micron de diamètre médian (particules de 0,1 à 1 micron)

Mesures barrières : Nettoyage Le matériel médical doit être désinfecté avec des produits ou lingettes alcoolisés. Il est par ailleurs nécessaire d’entretenir les surfaces: • de les nettoyer au moins deux fois par jour ; • de désinfecter les surfaces en contact direct avec le malade ou dans son environnement immédiat avec les produits détergents désinfectants habituels selon les indications du fabricant; • de porter une attention particulière aux surfaces en contact direct avec le malade (poignées de porte, meubles, chasse d’eau, etc.) ; • d’aérer largement et régulièrement les locaux

Mesures barrières: élimination des déchets Filière DASRI double emballage plastique -> poubelle www.grippeaviaire.gouv.fr -> l’action de l’état -> fiche technique G8

Traitement des cas suspects en phase 3B Phase 3 OMS Prise en charge médicamenteux d’un cas suspect Transfert du patient dans un hôpital référent (SAMU/centre 15/Urgences) Traitement des cas suspects en phase 3B Prélèvement : adressé dans un laboratoire P3 CNR grippe Résultats 24 à 48 h après le prélèvement Traitement curatif : durée ? Prescrit le plus tôt possible, sans attendre les résultats (< 48 h) Après l’écouvillonnage (prélèvement naso-pharyngé)  Osetalmivir (TAMIFLU®)  Zanamivir (RELENZA®), par inhalation Traitement antibiotique si surinfection Traitement préventif : ni pour l’entourage (sauf en cas de contacts identiques à ceux du patient) ni pour le personnel (tant qu’il n’y a pas de transmission inter humaine)

Phase 4 :pré-pandémie possibilité de transmission interhumaine Phase 4 :pré-pandémie possibilité de transmission interhumaine prise en charge d’un cas suspect les sujets contact peuvent contracter la maladie mêmes mesures que précédemment, (barrière, adressage patient hôpital référent pour prélevement et mise en route précoce du traitement, modalités traitement prophylactique à definir) avec - discussion sur maintien à domicile des patients sans signe de gravité ?? (pas dans le plan…) - prophylaxie - isolement sujets contacts - renforcement des mesures d’isolement du patient, de désinfection (serviettes, linge, couverts) - élimination des déchets dans double sac poubelle

Phase 4 Modalités d’approvisionnement masques chirurgicaux/FFP2/antiviraux Kit de protection envoyé par le ministère aux professionnels de santé Masques FFP2 en cas de foyer de transmission humaine limité en France (4B) le préfet de la zone concernée : des points de distribution locaux seront approvisionnés à partir des stocks départementaux. Les professionnels de santé pourront venir y retirer des masques gratuitement. Masques chirurgicaux /antiviraux (phase 4A et 4B) Approvisionnement (par instruction ministérielle) des pharmacies d’officine/PUI par le biais des grossistes répartiteurs commande à la demande du pharmacien-quantités transmises à DRASS pour suivre l’état du stock

Traitement médicamenteux • Inhibiteurs de la protéine M2 (amantadine, rimantadine) Majorité des virus A (H5N1) qui circulent actuellement en Asie sont naturellement résistants à ces antiviraux. • Inhibiteurs de la neuraminidase Oseltamivir (Tamiflu®),zanamivir (Relenza®) Analogues de l’acide sialique. Action sur la neuraminidase des virus grippaux, une des enzymes de surface, et inhibent la réplication des virus grippaux et leur diffusion au sein de l’organisme. Des phénomènes de résistance à ces 2 antiviraux sont possibles, surtout en cas de mauvaise utilisation de ces produits (prescription inappropriée, mauvaise observance, mésusage)

Lien : Intérêt du traitement précoce par des antiviraux

Lien TAMIFLU® (oseltamivir) Curatif de la grippe A et B : pendant 5 jours : – A partir de 13 ans : 75mg, 2 fois par jour. – De 1 à 12 ans, en fonction du poids corporel : 2 fois/J 30 mg jusqu’à 15 Kg, 45 mg – 23 Kg, 60 mg – 40 Kg Prophylaxie : – Post-exposition : dans les 24h, 75mg/j pendant au moins 7j (durée recommandée 10 jours) – En période épidémique : 75mg/j pour une durée allant jusqu’à 6 semaines. • Adaptation de la posologie en cas d’insuffisance rénale Pédiatrie : à partir de 1 an - cf tableaux récapitulatif

Lien présentations TAMIFLU® (oseltamivir) gél à 75 mg chez les adultes et les enfants de plus de 40 kg ; gél 30 et 45 mg , poudre susp buvable à usage pédiatrique pour les enfants de plus de 1 an. o Relenza® : poudre (5 mg/dose) pour inhalation orale à l’aide d’un système d’inhalation (Diskhaler) pour un usage exclusif en période de pandémie grippale o Oseltamivir PG 30 mg comprimés sécables réservé prioritairement à un usage pédiatrique permettant d'adapter la posologie au poids de l'enfant de plus de 1 an (soit 30mg ; 45mg et 60mg)  disponible en période de pandémie grippale o Oseltamivir PG 75 mg comprimés réservé à l'adulte disponible en période de pandémie grippale (Pharmacie centrale des armées).

Lien TAMIFLU® (oseltamivir) effets indésirables • Réactions d’hypersensibilité aux composants • Troubles digestifs : nausées, vomissements. • Réactions cutanées : des effets graves ont été rapportés chez des enfants dont des syndromes de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell • Perturbation des fonctions hépatiques Pharmacovigilance - Au Japon : cas d’hallucinations et de comportements anormaux ont été signalé chez des sujets traités par Tamiflu®, notamment des enfants et des adolescents. Le lien de cause à effet n’a pas été établi. Au Canada : 84 cas d’effets indésirables déclarés (dont 10 décès), 7 cas d’effets psychiatriques ont été signalés chez des personnes âgées, sans lien de cause à effet. Pas de cas déclarés d’effets neurologiques en France.

Lien TAMIFLU® (oseltamivir) Données traitement curatives Les experts ont choisi l’oseltamivir en première intention 75 mgx 2/j, 5j - Diminution durée infection, intensité symptômes,complications (otites, sinusites, bronchites, pneumonies) nécessitant AB, hospitalisations  efficacité 20-40 %

Lien RELENZA® (zanamivir) Dispositions prévues par l’AMM Mode d’action : inhibiteur de la neuraminidase Site d’action : action locale (tractus respiratoire) Indications et posologie : A partir de 5 ans Traitement curatif (dans les 36 premières heures) : 2 inhalations (10 mg) 2 fois par jours pendant 5 jours Prophylaxie post exposition: 2 inhalations (10 mg)X 1/j ; 10 jours Prophylaxie saisonnière/anté exposition :  exceptionnel Voie d’administration : inhalation orale à l’aide du système Diskhaler  Education++ Contre-indications : hypersensibilité, brochospasme Précautions : en cas de bronchospasme et/ou d’altération des fonctions respiratoires, décompensations parfois brutales et/ou graves  oseltamivir++

Lien TAMIFLU® (oseltamivir) Données traitement préventif Saisonnière,épidémie, 75 mg/j, 6 semaines : efficacité 75 -92% (Hayden, N Engl J Med 1999; Peters, J Am Geritar Soc 2001 ) 2. Domestique (contact familial), 75 mg X 2/j, 10 j , 48h après 1ers signes cas index : 955 contacts de 377 cas index (Welliver, JAMA, 2001) efficacité 90 % Prophylaxie++

Stratégie de prise en charge en prophylaxie Modulable suivant données épidémiologiques et disponibilités des médicaments En coopération internationale  En prophylaxie post exposition des contacts étroits qui hébergent et soignent des malades infectés par la grippe En situation 4B : au cas par cas A partir de la situation 5B : Un stock pertinent est réservé a priori à cet usage. Lorsque les critères conduisant à cesser l’administration des antiviraux du stock national en prophylaxie post exposition seront réunis, l’arrêt décidé par le Ministère chargé de la santé. Un des critères retenu sera l'atteinte d'un taux d’incidence significatif du virus grippal dans la communauté.

Stratégie de prise en charge en prophylaxie Prophylaxie ante exposition des professionnels de santé dès la situation 5B : Mesures barrières (dont le port d’un masque FFP2), Prophylaxie ante-exposition : décision du ministère en phase 5 B  zanamivir, Relenza® o son maniement nécessite une bonne compréhension des modalités d’utilisation, o il possède une activité essentiellement sur le tractus broncho pulmonaire et non systémique, son usage en prophylaxie (pendant 28 jours) ne compromet pas pour le bénéficiaire l’utilisation curative de l’Oseltamivir.

TABLEAU RECAPITULATIF fiche C5

Lien Vaccins • Vaccin trivalent contre la grippe saisonnière : Ne protège pas contre A(H5N1) Diminue le risque de recombinaison grippe humaine /grippe aviaire • Vaccin pré-pandémique (H5N1) : à partir des souches virales en circulation Stratégie vaccinale ? 1/ En situation 4 ou 5 ou au début de la situation 6, avec un vaccin pré pandémique H5N1 : 2 doses puis un rappel ultérieur avec le vaccin pandémique dès disponibilité 2/ Vaccination au début de la phase pandémique (situation 6), avec une dose de vaccin pré pandémique H5N1 + seconde dose avec le vaccin pandémique (servant de rappel) dès que celui-ci sera disponible. • Vaccin contre le virus pandémique Ne sera disponible qu’une fois le nouveau virus identifié

Phases 5 et 6 : pandémie Epidemiologie: 2 vagues successives, pas de vaccin lors de la première vague Modélisation avec 3 taux d’attaque (ou bien déjà fait dans épidémio initiale)

Pandémie : attitude thérapeutiques Diagnostic sans prélèvement biologique Hospitalisation aux seules formes graves (critères de gravité) Prise en charge thérapeutique - Mesures barrières - Traitement médicamenteux Indication tt curatif et tt prophylactique (prise de décision lors de la pandémie) www.grippeaviaire.gouv.fr -> l’action de l’état -> fiches techniques D3

Critères de gravité justifiant une hospitalisation en période pandémique (à reprendre de ficheD 3)

Pandémie: organisation plan blanc élargi (groupe organisation des soins)

Pandémie: approvisionnement masques chirurgicaux/FFP2/antiviraux Les médicaments antiviraux acquis au niveau national représentent l’équivalent de 33 millions de traitements adultes, répartis comme suit : • 7.2 millions de boîtes de 10 comprimés de Tamiflu® 75mg gélule (Oseltamivir) ; • 5,2 millions de boîtes de 5 comprimés d'Oseltamivir PG 30mg sécables destinés en priorité aux traitements pédiatriques ; • 16 tonnes d’Oseltamivir en poudre équivalent à 16 millions de traitements pour adultes ; • 9 millions de traitements de Relenza® poudre pour inhalation (Zanamivir). 2.2. Masques Un stock d’un milliard de masques chirurgicaux (ou masques anti-projections) est constitué par l’État, afin que chaque malade puisse en disposer gratuitement en même temps que son traitement antiviral afin de protéger son entourage pendant la durée de sa maladie.

En ambulatoire : Approvisionnement : idem phase 4 Dispensation par le pharmacien d’officine des masques chirurgicaux et antiviraux sur prescription médicale et de façon gratuite Transmission habituelle aux caisses d’assurance maladie (carte vitale, dispositions spéciales pour patients sans système d’assurance maladie) Protection du personnel des officines par masques chirurgicaux/FFP2 Fiche G4. Approvisionnement des centres de consultations, structures intermédiaires en masques chirurgicaux/FFP2 Approvisionnement en SHA, gants, vêtements de protection, lunettes ?

Hôpital Approvisionnement masques chirurgicaux/FFP2: par grossistes répartiteur (idem qu’en ambulatoire) masque FFP2 stock DGS (gère approvisionnement, péremption..) Antiviraux Approvisionnement par grossistes-répartiteurs/stc Dispensation des sur ordonnance nominative Traçabilité : Stockage-dispensation-administration Pharmacovigilance