L’atteinte pulmonaire au cours de l’Histiocytose Langerhansienne (LCH) de l’enfant R. Chiron, J. Donadieu

Comment définir l’atteinte pulmonaire ? Présentation clinique & évolution Le traitement améliore-t-il le pronostic respiratoire ?

Comment définir l’atteinte pulmonaire ? Présentation clinique & évolution Le traitement améliore-t-il le pronostic respiratoire ?

Critères diagnostiques de l’HL HISTIOCYTE SOCIETY Critères diagnostiques de l’HL Atteinte certaine  CD1a ou granules de Birbeck  Sur tissu pulmonaire ou extra pulmonaire Atteinte probable  histologie évocatrice

Critères diagnostiques de l’atteinte pulmonaire Biopsie  rarement réalisée chez l’enfant RX thorax  dépistage manque de Se et Spé EFR  suivi (?), non spécifique CD1a dans le LBA  variabilité+++, non validé TDM  validé chez l’adulte, sémiologie précise mais non validée chez l’enfant

Littérature LCH/Poumon/enfant 16 études/ 12 cas rapportés 4 séries de patients dont 2 depuis 2000 Critères diagnostiques: Histologiques (rarement obtenus) RX ou ou RX et EFR Une étude avec TDM

Mais qu’est ce qu’une lésion typique ? Essai LCH III Mais qu’est ce qu’une lésion typique ?

RX thorax chez l’adulte Liée au stade et à la sévérité de la maladie Lésions bilatérales, symétriques et diffuses Sommets et lobes moyens Épargnant les bases Micronodules<5mm+++ Réticulations Parfois larges kystes type emphysème PNO Volumes pulmonaires normaux ou augmentés ADNP rares

Syndrome interstitiel Lésions radiologiques typiques chez l’adulte PNO Syndrome interstitiel

Apport du scanner HR Lésions nodulaires

Nodules cavitaires Distribution centrolobulaire

Présentation radiologique chez l’enfant

Méthode Analyse rétrospective des TDM disponibles (n=38/137) Experts Radio adulte référent en pathologie interstitielle = M Brauner Pneumo adulte référent LCH = A Tazi Radio pédiatre = H Ducou Lepointe Référent LCH pédiatrique = J Donadieu

Résultats TDM au Dx (avt ttt) (n=25) Anomalies Au diagnostic +/-3mois N(%) Pneumothorax 5 (20) Syndrome interstitiel 4 (20) Verre dépoli 1 (4) Micronodules (< 5 mm) 12 (48) Nodules (> 5) 7 (28) Nodules cavitaires 6 (16) Kystes 3 (12) Bulle 2 (10) Adénopathie médiastinale Hypertrophie thymique 1 (2) Distension Condensation alvéolaire Epanchement pleural

PNO

Définition d’un score pour les 2 lésions majeures (nodules et Kystes)  Estimation du nbre par champ 0 pas de lésions 1 < 25 % 2 25-50% 3 > 50% 6 champs: Droit & gauche sup / my / inf Score Nodules : 0 à 18 Score kystes: 0 à 18 Score total : 0-36

Kystes : score 18

Distribution des nodules et des kystes prédominance zones sup et moyennes >> 0.44 0.04 0.4 0.16 0.12 0.04 0.52 0.44 0.16 0.08

Aspect original: condensation alvéolaire

 L’atteinte pulmonaire peut donc se définir par la TDM chez l’enfant Nodules/Kystes (60% des cas) Condensations alvéolaires (35%) Intérêt d’un score ?

Comment définir l’atteinte pulmonaire Présentation clinique & évolution Le traitement améliore-t-il le pronostic respiratoire

Etude rétrospective, multicentrique Patients <18 ans ayant une HL diagnostiquée entre 1986 à 2004 (n=614) Avec une RX du thorax compatible avec le diagnostic d’HL (n=85) syndrome interstitiel ou pneumothorax

85/614 (13,8%) HL avec RX anormale Atteinte pulmonaire isolée rare Aucune dans notre série Parfois inaugurale (n=1/85) Littérature?? 42 (50%) des patients étaient asymptomatiques au diagnostic

Âge au diagnostic de LCH <10ans >10ans n=75 n=10 Médiane 0,96 12,7

Âge au diagnostic de l'atteinte pulmonaire <10ans >10ans n=75 n=10 LCH pulm 1,06 17,1 % atteinte Pulm au Dx 67% 29% Organes Atteints 5 3 p=0,008 Tabac 0 11 p<0,001

Atteintes extra pulmonaire lors du Dx d’HL %

Rx thorax NS p 0.003**

Atteinte extrapulmonaire enfants vs adolescents ** NS * NS ** ** * NS ** NS *

Suivi (médiane) 8.5 ans (0.7-25.3 ans) Pas/peu d’EFR!!! Nombre de poussées : 1,6 (1-5) 8 décès Taux de survie à 5 ans= 69.7% (+/-5.4)

Atteinte pulmonaire responsable du décès 3/8 5 décès  défaillance multiviscérale nn (au Dx) 2 décès par insuffisance respiratoire (destruction pulmonaire) Transplantation CP  décès par rejet

Courbe de survie selon l’atteinte pulmonaire Sans atteinte pulmonaire n=614 % de survie Avec atteinte pulmonaire n=85 Années depuis le Dx d’HL

Survie selon l’âge au Dx d’atteinte pulmonaire (< ou >10 ans) Diagnostic atteinte pulmonaire après 10ans % de survie p 0.02* Diagnostic atteinte pulmonaire avant 10ans Années depuis le Dx d’HL

Atteinte pulmonaire = facteur pronostic ? Atteinte multiviscérale  mauvais pronostic The French LCH study group. J Donadieu; 1996 Gadner et al., 1987; 1994

 Identification de facteurs pronostiques Échec du ttt initial OR=114,4; p<0,001 Atteinte d’autres organes Foie OR= 3; p=0,002 Ganglions OR= 2,8; p=0,02 Moelle OR= 3; p=0,06 Garçon OR=3; p=0,08

N’ont pas de valeur pronostique en étude multivariée: Atteinte Pulmonaire Cutanée Osseuse Pituitaire

Comment définir l’atteinte pulmonaire Présentation clinique & évolution Le traitement améliore-t-il le pronostic respiratoire ?

Pas d’étude, peu de recul avec évaluation fonctionnelle Pas de marqueur validé de l’atteinte pulmonaire Utilité d’un score radiologique?

Déc. 1999: après VLB + corticoïdes Oct. 1999: avant traitement

Kystes: score 18

Les traitements généraux ne modifient pas les lésions pulmonaire de type nodules ou kystes

Devenir des lésions TDM et du score TDM Le traitement (VLB/CS) Améliore les condensations alvéolaires Partiellement les nodules Jamais les kystes

Corrélations radio- cliniques Score < 6 = asymptomatique sauf pour condensation alvéolaire Score > 10 = patients IR

Intérêt & limites du score Outil pratique utile pour évaluer une intervention Nécessité d’inclure les condensations alvéolaires Nécessité d’être validé par d’autres Questionne sur la pertinence de traiter les formes avec score < 3

Traitements différents selon l’âge enfant vs ado équivalent adulte (??) Traitement beaucoup plus agressif Mais efficacité sur poumon reste à prouver Ado/Adulte Arrêt du tabagisme Rarement traitement (le plus souvent corticostéroïdes…?)

Le PNO requiert une prise en charge non spécifique Drainage Pleurodèse Au stade de l’IRC, quelle est la place et le bénéfice de la greffe pulmonaire?? Mornex 2006

Greffe pulmonaire & cardiopulmonaire Hôpital Louis Pradel. Lyon Greffe pulmonaire & cardiopulmonaire Hôpital Louis Pradel. Lyon. 1988-2002. N=156 6,4%

Place de la greffe dans l’histiocytose Médiane de survie= 12 ans Plus de la moitié des décès sont dûs à l’insuffisance respiratoire 45 & 102 malades Eur Respir J 1996, 9: 2002 New Engl J Med 2002, 346: 484

Conclusion (1) L’atteinte pulmonaire au cours de l’HL = 14% mais probablement sous estimée par la RX seule L’atteinte pulmonaires est fréquemment asymptomatique Les formes isolées semblent rares Le scanner doit permettre un diagnostic précis de l’HL chez l’enfant

Conclusion (2) Les condensations alvéolaires et +/- les nodules peuvent régresser sous ttt selon un score TDM Les kystes semblent irréversibles Nécessité de valider ce score TDM Pronostic péjoratif si atteinte précoce et multisystémique Il existe des formes sévères chez l’adolescent fumeur Concertation avec les pneumologues+++

Age au Dx d’HL (médiane) 0.96 12.7 Enfants (<10 ans) Adolescents (>10 ans) p. Nombre 69 14 Age au Dx d’HL (médiane) 0.96 12.7 Age au Dx d’atteinte pulmonaire (médiane) 1.06 17.1 Atteinte pulmonaire au Dx d’HL (%) 46 (67%) 4 (29%) Nbre d’organes atteints 5 3 0.008 Tabagisme actif 11 <0.001

Atteintes extra pulmonaire chez les 85 patients ayant une HL pulmonaire avec atteinte pulmonaire %