Bradycardies Ph.Berdagué 2007

TROUBLES DE CONDUCTION : AURICULAIRES LES BLOCS SINO-AURICULAIRES (1) = trouble de conduction entre le nœud sinusal et les oreillettes. BSA du premier degré : pas de traduction ECG de surface BSA du deuxième degré : - périodes de Luciani-Wenckebach : survenues de pauses auriculaires, diagnostic différentiel : arythmie sinusale, ESA bloquées, micro-FA. - type Mobitz : pauses auriculaires intermittentes dont la durée est un multiple de l’espace PP du rythme sinusal de base NB : 2/1  bradycardie régulière si permanent 3) BSA du troisième degré : absence d’onde P avec rythme d’échappement jonctionnel, diagnostic différentiel : paralysie auriculaire (insensible alors à la stimulation auriculaire)

LES BLOCS SINO-AURICULAIRES (2) Etiologies : Chroniques : . idiopathique du sujet jeune ou du sujet âgé . insuffisance coronaire . maladie aortique et valvulopathie mitrale évoluée . HTA . maladie rythmique auriculaire . amylose, myxoedème . Post-infectieux, post-opératoire Aigues, transitoires : . IDM (surtout postérieur), angor de Printzmétal . intox digitaliques . hyperkaliémie . après CEE, post-opératoire (++ fermeture de CIA) . réflexe vagal quelle que soit l’origine (grande douleur, syndrome neuro aigu (+++ hémorragie méningée)) . infectieux (++ lyme)

LES BLOCS AURICULO-VENTRICULAIRES (1) Le BAV du premier degré : ralentissement conduction nœud A-V PR > 0.20s, nombre de P = nombre de QRS NB : parfois PR ++ long onde P dans le QRS précédent (faire MSC) en règle asymptomatique (sauf P dans QRS pouls jugulaire) Le BAV du deuxième degré : interruption intermittente de la conduction A-V A) type Luciani-Wenckebach : allongement progressif de PR jusqu’à une onde P bloquée (avec le plus souvent diminution progressive des intervalles RR = incrément ) le plus souvent nodal QRS normaux, atteinte transitoire NB : possibles variations anarchiques de PR = L-W atypique B) type Mobitz : blocage intermittent de P sans modification des PR (normaux ou augmentés) rarement morphologie normale des QRS  infra-nodal en règle générales altérations irréversibles

LES BLOCS AURICULO-VENTRICULAIRES (2) 3) Le BAV 3 ou complet : interruption complète de la conduction A-V indépendance totale des ondes P(s’il y en a) et des QRS ondes P et QRS réguliers, chacun a leur propre rythme aspect des QRS : fins  au dessus bifurcation du faisceau de His larges  bloc plus bas situé ou 2 niveaux fréquence de l’échappement ++ évocateur origine de l’échappement Attention ! QRS très larges  troubles repolarisation +++, surtout QT > 0.6 et Torsades de pointe +++ Précision du niveau du bloc (si asymptomatique et si étiologie aigue réversible écartée) : nodal non syncopal  pas de PMK infra-nodal possiblement syncopal  PMK L-W avec QRS fins +++ nodal Mobitz ou complet : exploration endocavitaire

A H V A H

LES BLOCS AURICULO-VENTRICULAIRES (3) Etiologies : Les blocs aigus : - syndromes ischémiques : . IDM inférieur ou basal (CD+++), Printzmétal, iode CD : nodal, toujours régressif, Atropine +++ . IDM antérieurs et/ou septaux étendus : si survie, le plus souvent retour sinusal - post-opératoires cardiaque (CIA,CAV, mitrale) : infra-nodaux, régressent le plus souvent < 3s - infectieux / inflammatoires : le plus fréquemment nodaux RAA, diphtérie, rickettsioses et viroses endocardite infectieuse (++ abcès septal) - médicamenteux : . nodaux : BB, amiodarone, digitaliques, vérapamil … . infra-nodaux : ++ classe I Les blocs chroniques : - congénitaux : le plus souvent nodaux et bien tolérés - secondaires : cardiopathie, post-opératoire - idiopathique et progressif : maladie de Lenègre NB : cas des « vagotoniques »

LES BLOCS DE BRANCHE (1) Bloc complet = QRS  0.12s et DI  0.08s Pour parler de bloc, il faut un rythme supra-ventriculaire d’activation et un PR  0.12s (préexcitation ventriculaire de signification différente) Bloc complet = QRS  0.12s et DI  0.08s Bloc incomplet = 0.08  QRS  0.11s et 0.05  DI  0.07s ceci dans les dérivations concernées : V1, V2 voire V3 pour le BBD V5, V6 voire V4 pour le BBG en pratique, regarder V1 et V6 Le BBD : Aspect le plus souvent rSR’ en V1 (R’ tardive et large, DI ) Troubles secondaires de la repolarisation : T – asymétrique, QT allongé Accessoirement images en « miroir » en V6 avec onde S large (DI normale) NB : si complet et chronique = lésions majeures branche D si incomplet rsr’ ++ physiologique

LES BLOCS DE BRANCHE (2) 2) Les blocs de la branche gauche : A) blocs « tronculaires » : En V6, aspect R exclusif ou RR’ (avec DI ), troubles repolarisation avec T – asymétrique, QT allongé En V1, grande onde S avec parfois QS (avec DI normale) avec troubles de la repolarisation en miroir Axe de QRS variable, habituellement G modéré Si chronique, exceptionnel sujet sain, +++ cardiopathie VG acquise Attention si IDM antérieur ou septal : - absence d’ascension de r de V1 à V4 - signe de Cabrera : crochetage partie terminale branche ascendante de S supérieur à 0.05s

LES BLOCS DE BRANCHE (3) Hémiblocs gauches : déviation axiale particulière des QRS frontaux  durée normale des QRS le plus souvent a) hémibloc antérieur (ou antéro-supérieur) : Déviation axiale G de QRS : - 40 à – 90° (d’où aspect qR en D1 et rS en D2 et D3) Assez fréquent, possible idiopathique b) hémibloc postérieur (ou postéro-inférieur) : Déviation axiale D de QRS : + 90 à + 120° (d’où aspect rS en D1 et qR en D2 et D3) Rare, ++ lié insuffisance coronaire c) Attention aspect rS ou qrS en précordial D mimant IDM  précordiales 1 à 3 espaces plus haut pour retrouver aspect normal

65 ans HTA Tt Aldactazine souffle systolique éjectionnel aortique Vous réalisez un ECG

5 ans plus tard

5 ans après malaise Vous réalisez un ECG

Troubles conductifs BBD ou HBASG HBPIG Bloc Bifasciculaire BBG Bloc alternant

QUE FAITES VOUS ?

CAT devant une syncope

SYNCOPE HDLM Atcd... ... Médicaments Ex. Clinique (+MSC) ECG

Hyper sensibilité sino-carotidienne

Syncope réflexe Dysfonction autonomique pure Atrophie multifocale Syndrome de tachycardie orthostatique

Quels examens ?

Cardiopathie ? Clinique ECG Echocardiographie

Examens spécifiques Tilt test Holter Exploration électrophysiologique Reveal

Tilt Test Pour syncopes vaso-vagales Patient allongé sur une table inclinable Enregistrement continu ECG / TA Inclinaison à 60-80° tête en haut Position conservée pendant 10 à 60 mn Arrêt : Syncope Pré-syncope avac FC < 50 bpm Pré-syncope avec chute de TA de 60 mmHg L’isuprel, les dérivés nitrés peuvent être utilisés pour induire un épisode

Tilt Test Spécificité = 80-90 %, Sensibilité = 80-90 % Reproductibilité = 70 % Syncope inexpliquée et Tilt Test positif dans 30 à 85 % des cas Plus souvent positif chez les sujets âgés Plus souvent positif en cas de crises multiples

Exploration électrophysiologique 2 groupes distincts : Cardiopathies sous-jacentes EEP anormale dans 71 % des cas Le plus souvent TV monomorphe Pas de cardiopathie EEP anormale dans 13 % des cas Le plus souvent tachycardie supraventriculaire Signification clinique? Invasif et cher

Rentabilité examens ?

Pourquoi chercher l’étiologie de la syncope?

Evolution des syncopes Syncopes d’origine cardiaques: 30% mortalité 1 an 24% mort subite Syncope non cardio-vasculaire 12% mortalité globale 1 an 4% mort subite Syncope inexpliquée 6.4% mortalité globale 1 an 0-2% mort subite récidives syncopales 20-28%

QUE FAITES VOUS POUR CE PATIENT ?

Troubles conductifs en tache d’huile Troubles conductifs en tache d’huile... BBD puis HBASG puis Bloc trifasciculaire Pace Maker

D D D S D F Stimulation Détection Fonction Oreillette (A) Ventricule (V) Les deux (D) Oreillette Ventricule Les deux Triggered Inhibited

Stimulation VVI Fréquence 70 Amplitude 2.5 V Durée 0.5 ms Sensibilité 2.5 mV P. Réfractaire 375 ms Quel est votre diagnostic ?

Stimulation VVI Pertes de capture intermittentes Détection correcte, le dernier QRS est dans la période réfractaire qui est longue : 375 ms.

Certains critères (définis par le fabricant) permettent d'annoncer l'usure d'un pacemaker : Diminution de la fréquence d'échappement Régression du mode de stimulation vers un mode plus simple pour les stimulateurs double chambre ou asservis. Modification des caractéristiques de la fréquence magnétique (propre à chaque fabricant) généralement diminution de plus de 10 % de la fréquence attendue sous aimant.

Interprétation ECG

· L'aspect typique du bloc gauche complet associe un retard à l’apparition de la déflexion intrinsécoïde > 0,08 s (avec aspect en M ou RRs et une disparition de l’onde q) en V5-V6, à une durée du QRS dans le plan frontal ≥ 0,12 s. Les troubles secondaires de la repolarisation comprennent un abaissement du point J avec sous-décalage descendant de ST et des ondes T négatives en précordiales gauches avec miroir en précordiales droites (discordance); l’axe du QRS est normal ou dévié à gauche. · Chez ce malade, le bloc gauche est atypique car les QRS sont trop larges (0,16 s) et la discordance du segment ST (ST+ quand QRS- et vice versa) en précordiales droites est inhabituelle (≥ 5 mm) ce qui doit faire évoquer une cardiopathie sous jacente : 1) un infarctus à cause de l’importance de la discordance (N ≤ 5 mm). Néanmoins la surface sous le segment ST discordant est sensiblement égale à la surface sous le QRS ce qui s’oppose à l’hypothèse d’infarctus aigu. 2) une cardiopathie dilatée à cause des QRS très larges. Cette hypothèse a été confirmée par l’échocardiographie. On rappelle que les indices utilisés pour détecter une HVG ne doivent pas être utilisés en présence d’un bloc gauche.

· Le rythme est jonctionnel car la fréquence ventriculaire est lente, les QRS sont fins et suivis par une onde P négative en D2 (aspect d'onde P’ rétrograde). L'association d'une bradycardie et d'un QT long doit faire craindre des torsades de pointe. · L'amiodarone est un antiarythmique de classe III qui ralentit la fréquence du sinus, allonge le PR et le QT avec parfois apparition d'ondes U. On observe parfois un aspect en S italique de la repolarisation assez spécifique d'une imprégnation en amiodarone. · L’apparition d’un rythme jonctionnel d’échappement chez ce patient doit faire rechercher une dysfonction sinusale dans le cadre d’une maladie rythmique de l’oreillette. · Les QRS isodiphasiques dans tout le précordium évoquent une hypertrophie ventriculaire droite

Chute à 90 ans

Commentaires · Le bloc sinusal du 2ème degré commun ou bloc sino-auriculaire de type II est caractérisé par des pauses intermittentes (sans onde P ni QRS) interrompant des cycles d’onde P régulières ; ces pauses sont de longueur fixe, pratiquement égale à deux intervalles P-P (bloc 2:1) ou trois intervalles (bloc 3:1) rarement plus. Le type I de Blumberger, plus rare, allonge progressivement le temps de conduction de l’influx du sinus dans l’oreillette. · Le bloc sinusal du 3ème degré se caractérise par des pauses sinusales prolongées dont la durée est théoriquement multiple du cycle de base. Un rythme jonctionnel ou ventriculaire de substitution assure la contraction ventriculaire, activant parfois de façon rétrograde les oreillettes

Commentaires Ce Mobitz I n'est pas classique. En effet, le Mobitz I est habituellement plus visible sur un ECG de surface et se traduit par un allongement progressif du PR qui peut atteindre 0,40 s voire plus avant que l'onde P reste bloquée dans le noeud AV ou dans le faisceau de His. Chez ce patient, le PR n'est jamais très long et son allongement est très discret. C'est probablement une forme plus grave de Mobitz I qui doit faire redouter une évolution à brève échéance vers un Mobitz II. Or, un Mobitz I n'est pas, isolément, une indication à la pose de pacemaker alors qu'un Mobitz II en est une.

Commentaires · L'association d'un bloc de branche droit et d'un hémibloc antérieur gauche s'appelle un bloc bifasciculaire. Cette association est fréquente au cours de l'évolution d'une cardiopathie, mais elle n'a pas de valeur pronostique significative. Néanmoins, un bloc bifasciculaire associé à un bloc auriculo-ventriculaire doit évoquer la possibilité d'un bloc trifasciculaire. On ne peut pas être formel sur un ECG de surface, car le blocage de conduction AV peut provenir non pas d'un ralentissement de la conduction dans la troisième branche, mais d'un ralentissement au niveau du noeud AV. · On appelle bloc trifasciculaire, l'atteinte des trois branches (complètes ou incomplètes, permanente ou en alternance) du faisceau de His (droite, antérieure gauche, postérieure gauche). On peut citer pour exemple un BID et un BBG ou bien un BBD avec en alternance un HBAG ou un HBPG. Ce type de bloc est de mauvais pronostic et nécessite souvent d'être appareillé. La distinction entre bloc trifasciculaire et bloc bifasciculaire + bloc nodal peut-être faite en électrophysiologie qui retrouvera un HV long dans le bloc trifasciculaire et un AH long dans le bloc nodal.