ANEMIES HEMOLYTIQUES M.MUNZER 14/12/2007

Définition Augmentation de la destruction des GR Par anomalie du GR Par agression externe ±compensée par une hyperproduction médullaire. Durée de vie N d’un GR = 120 jours Hémolyse extravasculaire, dans le SRE Hémolyse intravasculaire

Clinique Triade anémie ictère splénomégalie

Clinique Triade Triade : Anémie : ± importante Ictère : variable, parfois retardé, urines foncées Splénomégalie : inconstante (hémolyse intratissulaire, dans macrophages spléniques) Triade

Clinique Triade : Triade anémie ictère splénomégalie Formes chroniques : lithiase vésiculaire Triade

Clinique Formes aiguës et/ou intravasculaire : tableau brutal, urgence médicale +++ Malaise, douleurs lombaires, abdominales, fièvre, frissons, vomissements Pâleur brutale, tachycardie  état de choc Urines rouges/noires, ±oligo-anurie Ictère secondaire

Biologie + Signes de destruction érythrocytaire Signes d’hyperproduction médullaire

Biologie 1)Signes de destruction érythrocytaire Anémie : degré variable normocytaire  bilirubine libre, non conjuguée  haptoglobine

Biologie haptoglobine Transporteur de Hb, non éliminé dans les urines, retenu dans le système macrophagique (foie+++) Très bon témoin d’une hémolyse +++  . sans valeur chez le Nné .  si syndrome inflammatoire, corticothérapie .  dans les insuffisances hépatiques

Biologie Signes de destruction érythrocytaire  hémoglobinémie (N<0,1g/l) quand les capacités de liaison avec hapto sont dépassées sérum d’aspect laqué  hémoglobinurie ( à différencier de hématurie) secondairement, permet Dg rétrospectif de HIV surtout chronique.  LDH (érythrocytaires)

Biologie Signes de destruction érythrocytaire Dans les tableaux aigus : Insuffisance rénale CIVD

Biologie 2)Signes de régénération médullaire = réticulocytes  N = 50 à 120 G/l, AH > 150 G/l  vrai en cas d’hémolyse chronique   peut être retardé en cas d’hémolyse aiguë +++ Macrocytose relative (GR jeunes) Erythroblastes circulants en cas d’hémolyse importante = anémie régénérative

Biologie Signes de régénération médullaire  leucocytes et des plaquettes Myélémie.

 Éléments clés du Dg biologique : NFS plaquettes + réticulocytes anémie normocytaire régénérative Bilirubine  Haptoglobine  Frottis +++ anisocytose, poïkylocytose, anisochromie, polychromatophilie, érythroblastes circulants, myélémie

Enquête étiologique Contexte/Interrogatoire +++: Ethnie Enquête familiale Séjour en zone impaludée Médicaments, toxiques, fèves Virose récente Anomalies cardiaques, rénales … Transfusion récente

Frottis +++ : morphologie des GR Enquête étiologique Biologie : NFS – réticulocytes – bilirubine – haptoglobine Frottis +++ : morphologie des GR TCD +++

Schizocytose = AH mécanique drépanocytes Schizocytose = AH mécanique Précipitation de Hb Hb instables

Test de Coombs

Enquête étiologique Biologie Exceptionnellement: Épreuve de durée de vie des GR au Cr51 :  durée de vie lieu de séquestration Etude Fe59 : efficacité de érythropoïèse

- + HEMOLYSE AH corpusculaires AH extracorpusculaires AHI AHAI Contexte clinique Frottis sanguin ±Test de Coombs direct - + AH corpusculaires AH extracorpusculaires AHI AH extracorpusculaires AH corpusculaires AHAI Infectieuses (palu) Toxiques, médicaments Mécaniques schizocytes +++ (SHU, hémangiomes) AHAI Immuno allergiques Isoimmunisation Membrane Hémoglobine Enzymes

AH corpusculaires Anomalies de la membrane : Congénitales : Sphérocytose héréditaire +++ Elliptocytose, acanthocytose, stomatocytose Acquise : Hémoglobinurie paroxystique nocturne

AH corpusculaires Anomalies de la membrane Anomalie de hémoglobine : Syndromes thalassémiques Drépanocytose (globine) HbC, D, E Porphyrie érythropoïétique (hème)

AH corpusculaires Anomalies de la membrane Anomalie de hémoglobine : Syndromes thalassémiques Drépanocytose (globine) HbC, D, E Porphyrie érythropoïétique (hème) NB : - thalassémie majeure : - réticulocytes bas (hémolyse intramédullaire) - microcytose - drépanocytose : pas de splénomégalie après la jeune enfance

AH corpusculaires Anomalies de la membrane Anomalie de hémoglobine Déficit en enzymes érythrocytaires : Pyruvate kinase G6PD (favisme)

AH extracorpusculaires (1) Causes infectieuses :  HIV massive Bactériennes : septicémie à C.perfringens, état septicémique Parasitaires : paludisme

AH extracorpusculaires (2) Causes toxiques: Industriels et domestiques : aniline, hydrogène arsénié, naphtalène… Médicaments : sulfamides, sulfones, Dpénicillamine … Physiques : brûlures étendues, eau distillée IV Animales/végétales : venins serpent, champignons Maladie de Wilson

AH extracorpusculaires (3) Causes mécaniques (fragmentation des GR)  schizocytes +++ SHU +++  bilan rénal !! P.thrombotique thrombocytopénique Microangiopathies : hémangiomes CIVD !! (Kasabach Meritt) vascularites, HTA maligne, CIVD rejet de greffe Valves cardiaques

AH immunologiques :TCD + AH auto-immunes +++ Post-infection : CMV, EBV, Mycoplasme Maladie des agglutinines froides Maladies de système Médicaments (méthyldopa) Autres (T. ovaire, thymome,lymphome, LLC …) Maladies générales (cirrhose)  TCD + IgG, IgM, ±C ou C seul. Rechercher déficit immunitaire +++

AH immunologiques :TCD + AH immuno-allergiques, médicamenteuses Apparition d’AC induite par un médicament péni, ampi, céphalosporines, cisplatinum…. Fixation de Ag médicamenteux à membrane du GR. TCD+ IgG Quinine, rifampicine, tétracyclines, insuline … complexe Ag/Ac se fixe sur GR  fixation du C  HIV souvent brutale TCD + type C.

AH immunologiques :TCD + AH par iso-immunisation : contexte +++ AH par Incompatibilité FM Accidents transfusionnels

CONCLUSION Triade clinique, ± complète Biologie : anémie normochrome, régénérative, avec signes d’hémolyse Urgence médicale dans certains cas Enquête étiologique guidée par contexte clinique, frottis sanguin et TCD.