Données actuelles et préparation à une éventuelle pandémie Grippe aviaire Et Pandémie grippale Données actuelles et préparation à une éventuelle pandémie C.H.R.Orléans

Sommaire Virologie et infectiologie Plan gouvernemental Phase pré-pandémique Phase pandémique La gestion de crise au C.H.R.O le cas de la grippe aviaire

Définitions Peste aviaire Grippe aviaire Pandémie grippale

1 - Les virus grippaux

Structure des virus grippaux Slide 21 Neuraminidase Hémagglutinine Patrimoine génétique : ARN simple brin – segmenté Lecture Notes Protéine M2 (Type A seulement) Two glycoproteins jut out from the surface of the influenza virus: hemagglutinin (HA) and neuraminidase (NA). Both of these antigenic surface proteins play key roles in viral infection and dissemination. Influenza A and B can be differentiated by the protein forming the membrane spanning channel of each type of virus. In influenza A, the M2 protein is present and is the target for older antivirals, the M2 inhibitors. M2 protein acts as an ion channel extending through the viral envelope and has an important role to play in the penetration and release of viral RNA into the host cell. Influenza B viruses contain a different protein and are therefore not sensitive to this drug class.

Multiplicité des virus grippaux : les types et les sous-types Slide 5 Type B Type C Type A HxNy H1N1 H2N2 H3N2 H5N1 Lecture Notes Both neuraminidase and hemagglutinin undergo constant mutations in their amino acid sequencing. These antigenic changes give rise to newly evolved strains of influenza virus that often confound the efficacy of influenza vaccines prepared from existing viruses and create resistance to currently used antiviral therapies such as amantadine and rimantadine.1 In order to be effective against a continually changing virus, an antiviral agent must therefore target a conserved site on the influenza virus, ie, one containing a configuration of amino acids that remains constant across all strains. Normal neuraminidase enzyme activity is essential to virus growth. Any mutation in this active site reduces neuraminidase enzyme activity. It is for this reason that the amino acid sequence of the active site is highly conserved. grippe aviaire Pandémie grippale

Neuraminidase des virus grippaux Slide 6 Neuraminidase des virus grippaux Alors que les protéines de surface des virus grippaux sont très variables : Le site actif des neuraminidases grippales est toujours très conservé La neuraminidase grippale est essentielle à la multiplication virale Donc une cible idéale pour l’intervention antivirale Lecture Notes Although neuraminidase on the surface of the influenza virus is highly variable, the amino acid sequence deep within the pocket of the neuraminidase surface is an active target site that is always completely conserved across all types and strains of influenza,3 including the avian influenza A that killed 6 patients in Hong Kong in 1997.1 The existence of an unchanging molecular structure in nature typically suggests a site that is essential to survival. Subsequent research demonstrated that this pocket is indeed the active site through which neuraminidase cleaves sialic acid.1 Without this particular sequence of amino acids, the virus cannot break the cellular bond and is unable to spread. This site is essential for viral replication and, therefore, an ideal target for antiviral intervention.   = site conservé.

2. La transmission de la grippe

V I R U S G P A X Virus de la grippe animale Homme contaminé par un autre homme Oiseaux sauvages, porteurs du virus, non malades domestiques contaminés, Porc porteur du virus de la grippe du poulet et du virus de la grippe humaine Virus de la grippe animale Virus de la grippe humaine Recombinaison hypothétique Homme contaminé par le virus recombiné Homme contaminé directement par la grippe du poulet V I R U S G P A X

Mécanismes de variation des virus grippaux Les Mutations -> glissements -> épidémie Les Réassortiments -> cassures -> pandémie

L’influenza aviaire (peste aviaire) G P A X Provoquée par des virus grippaux de type A, en particulier les sous-types H5, H7 et H9. Peut toucher presque toutes les espèces d'oiseaux, sauvages ou domestiques. Généralement asymptomatique chez les oiseaux sauvages, mais peut devenir fortement contagieuse et entraîner une mortalité extrêmement élevée dans les élevages industriels de poulets et de dindes, d'où le nom de peste aviaire (Épizootie). Le virus influenza aviaire peut parfois infecter d'autres espèces animales comme le porc et d'autres mammifères, dont l’homme (dans certaines conditions « communauté de vie Volailles/Hommes »)

3 - Epidémiologie

La grippe « espagnole » É P I D M O L G E « L’épidémie la plus considérable et la plus rapide de l’histoire de l’humanité. » C. Hannoun (Institut Pasteur) É P I D M O L G E Epidémie d’extension universelle (pandémie) Evolution sur 2 ans ( + période circulation pré pandémique) Trois phases : Phase 1 : mars- juin 1918 Phase 2 : fin août 1918- mars 1919 Phase 3 : mars 1919- juin 1920 Recombinaison d’un segment de gène HA entre un gène aviaire et un gène porcin Environ 40 millions de morts La maladie n’a pas commencé en Espagne. Pays neutre qui n’était pas soumis par la censure des pays en guerre A touché la famille royale d’Espagne Dr Diego BURIOT (OMS) Colloque Pandémie grippale INHES ‘(20/12/05) - Trannsmission interhumaine avérée en 1997 à Honk Kong avec H5N1 (non avéré depuis 2003) - Similitude génétique entre virus H1N1 1918 et H5N1 2003 - En 1918, évolution du virus pdt plusieurs années avant explosion. - Contrôle sanitaire : efficace au départ du départ contaminé jamais à l ’arrivée d ’un pays « sains » En France : 120 000 morts Aux Etats Unis : 400 000 morts Age moyen 33 ans Fréquence des formes fulminantes, notamment lors de 2ème vague : surmortalité +++ des jeunes adultes (hémorragie pulmonaire) Séquelles plus fréquentes : M. Parkinson, encéphalite Van Economo

Premiers symptômes (données tirées des premiers cas …) PECTS CL INIQUES Incubation : 2 à 10 j Dans la majorité des cas: Fièvre élevée Signes respiratoires (toux) ---- Signes inconstants: Manifestations ORL ou digestives (diarrhées ++, vomissements, douleurs abdominales) Douleurs pleurales, épistaxis --- Dans 2 cas les patients présentaient une encéphalopathie et une diarrhée sans symptômes respiratoires N Engl J Med 2005;353:1374-85

Evolution clinique AS Tableau de pneumonie PECTS INIQUES Tableau de pneumonie associant détresse respiratoire avec polypnée, crépitants, expectoration variable parfois hémoptoïque Evolution possible vers l’insuffisance respiratoire par Syndrome de détresse respiratoire aiguë : en moyenne 6 jours après le début (entre 4 et 13 jours) Tableau de défaillance multiviscérale Assez fréquent, avec insuffisance rénale et parfois atteinte cardiaque avec dilatation ventriculaire, tachy-arythmies supra-ventriculaires Autres complications Pneumopathie de ventilation, hémorragie pulmonaire, pneumothorax, pancytopénie, syndrone de Reye, sepsis sans bactériémie documentée N Engl J Med 2005;353:1374-85

Examens de laboratoire AS PECTS CL INIQUES Leucopénie, avec lymphopénie. Thrombocytopénie légère à modérée Elévation légère à modérée des transaminases Dans certains cas, élévation de la glycémie pouvant être liée à l’utilisation de corticoïdes et une élévation de la créatinine N Engl J Med 2005;353:1374-85

Grippe à nouveau virus pandémique AS PECTS CL INIQUES La symptomatologie n’en est pas connue. Les premiers symptômes du nouveau virus ressembleront probablement à ceux de la grippe saisonnière, s’aggravant ensuite rapidement du fait de troubles respiratoires sévères (Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë).

Le plan gouvernemental Se préparer Former Informer Protéger

contexte d’exposition « Cas possible » = symptômes + contexte d’exposition

PHASE D’ALERTE PANDÉMIQUE TRANSMISSION INTERHUMAINE SANS TRANSMISSION INTERHUMAINE

Surveillance d’un foyer aviaire sur territoire national Mesures vétérinaires (3 km et 10 km autour du foyer) Surveillance médicale particulière des personnes en contact avec le troupeau de volailles (techniciens, agriculteurs …) Si problème respiratoire  mesure d’hospitalisation régulée par Samu-Centre 15.

Quand suspecter un cas de grippe à virus H5N1 ? Retour d’un pays avec des cas humains « H5N1 » notifiés SANS T R A N S M I O ALERTE P ANDÉMIQUE I N T E R H U M A Patient qui présente un syndrome respiratoire aigu : fièvre élevée et toux et/ou dyspnée ; ET qui revient d’un pays où sévit l’épizootie avec cas humains notifiés : cf. liste des pays sur le site Internet de l’InVS ou du ministère de la Santé ; ET qui a eu dans les 7 jours précédents le début des signes, un contact prolongé, ou répété, ou rapproché à moins d’un mètre avec des volatiles (vivants ou morts, ou leurs fientes) ; ou un contact avec un cas humain confirmé de grippe H5N1

Quand suspecter un cas de grippe à virus H5N1 ? M I O E H U Retour d’un pays avec épizootie « H5N1 » mais sans cas humains Patient qui présente une détresse respiratoire aiguë au décours d’un syndrome grippal, ET qui revient depuis moins de 7 jours d’un pays où sévit l’épizootie liée au virus H5N1 sans cas humain notifié : cf. liste des pays sur le site Internet de l’InVS ou du ministère de la Santé ; La définition des cas, avec les spécifications des zones d’épizootie, et la conduite à tenir sont disponibles sur le site Internet de l’Institut de veille sanitaire (www.invs.sante.fr) ainsi que le site du ministère de la Santé (www.sante.gouv.fr) Elles sont régulièrement actualisées.

CAT en cas de suspicion de grippe à virus H5N1 M I O E H U 15 Appeler le Centre 15. Tous les appels concernant des cas suspects de grippe aviaire sont centralisés par le centre 15, qui en fonction des signes cliniques et de l’exposition du patient, examine si ce dernier répond à la définition de cas possibles. L’Institut de veille sanitaire (InVS) initie l’investigation si nécessaire. Si le Centre 15 retient le diagnostic de cas possible, la validation par l’Institut de veille sanitaire, s’il n’a pas été déjà contacté, est systématique, en vue de confirmer le classement.

CAT en cas de suspicion de grippe à virus H5N1 M I O E H U En pratique, signalement, investigation et suivi - le centre 15 signale les cas à la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (Ddass) ; - la Ddass, en liaison avec la cellule interrégionale d’épidémiologie (Cire) et l’InVS, initie l’investigation autour du cas qui vise à fournir une description clinique et épidémiologique détaillée du cas possible et à rechercher d’éventuels sujets ayant partagé la même exposition (sujets co-exposés).

Face à un cas suspect en phase d’alerte pandémique Professionnels de santé libéraux Face à un cas suspect en phase d’alerte pandémique Services sanitaires aux frontières Autres Services de l’Etat Médecins libéraux Sapeurs pompiers SAMU - Centre 15 Interrogatoire reprenant les critères discriminants Cas exclu Infectiologue référent Devant un cas possible, appel au besoin de l’InVS par le Samu- Centre 15 pour discussion du cas Confirmation du cas possible Cas exclu Transport vers un établissement de santé prédéterminé et prévenu par le Samu - Centre 15

Précautions pour le médecin H U Mesures d’hygiène gants, masques et lunettes de protections, blouse : Utilisation de solution hydroalcoolique pour désinfection des mains, lingettes désinfectantes ou alcoolisées pour désinfecter le matériel.

PHASE D’ALERTE PANDÉMIQUE TRANSMISSION INTERHUMAINE AVEC TRANSMISSION INTERHUMAINE

Que faire ? ALERTE P ANDÉMIQUE AVEC T R A N S M I O I N T E R H U M A Adopter la même stratégie que pour la phase d’alerte pandémique sans transmission interhumaine, les dispositions concernant les sujets contacts (prescription d’oseltamivir en prophylaxie pour l’entourage, quarantaine…) sont actuellement évaluées par les autorités sanitaires et seront communiquées ultérieurement aux professionnels de santé,

Précautions pour le professionnel de santé Pour limiter la transmission à cette phase, si un « cas possible » s’est présenté au cabinet, il faut en plus des précautions décrites précédemment : - aérer la salle d’attente et la salle d’examen, - nettoyer avec une lingette le matériel (stéthoscope…) et les objets touchés par le malade (poignées de porte, accoudoirs du fauteuil, …), - jeter dans un sac plastique hermétiquement fermé, mouchoirs en papier utilisés par le malade, gants, masque, lingettes… - éliminer le sac plastique avec les déchets d’activité de soins à risques (DASRI).

PHASE PANDÉMIQUE Dr Laurent HOCQUELOUX Service des Maladies Infectieuses CHR d’Orléans

Période d’alerte pré pandémique (pré pandémie) Niveaux d’alerte Phases OMS Plan France Période inter pandémique Phase 1 Pas de nouveau virus circulant chez l’animal et l’homme Situation 1 Phase 2 Virus animal occasionnant un risque substantiel chez l’homme Situation 2A Épizootie à l’étranger 2 B Épizootie en France Période d’alerte pré pandémique (pré pandémie) Phase 3 Infection humaine sans transmission inter humaine Situation 3A cas humains isolés à l’étranger 3 B cas humains isolés en France Phase 4 Transmission interhumaine limitée,localisée, cas groupés Situation 4A à l’étranger 4B en France Phase 5 Extension des cas groupés ( virus s’adapte à l’homme) reste localisé Situation 5A à l’étranger 5B en France Période pandémique Phase 6 Transmission accrue et augmentation dans la population Situation 6 Situation 7 fin de vague pandémique

Comment éviter une nouvelle « grippe espagnole ? »

hypothèse de taux d’attaques entre 15 et 35% Estimation de l’ampleur d’une pandémie en France (InVS) Sans intervention : hypothèse de taux d’attaques entre 15 et 35% 9 à 20 millions de cas 91 000 à 212 000 décès 455 000 à 1 million d’hospitalisations (au pic pandémique de + 10 à + 132% du nbre de journées d’hosp.) Mars 2006

Les axes stratégiques extra-sanitaires - 1 PHA S E PANDÉM I QUE Freiner l’apparition et le développement de l’épidémie par des mesures qui devront être, pour être efficaces, précoces et d’emblée drastiques : limitation déplacements, cordons sanitaires, maintien à domicile personnel non essentiel. limitation contacts dans lieux privilégiés de contagion et de fortes concentrations humaines (arrêt transports collectifs, établissements d’enseignements, suspension des spectacles et des manifestations sportives …). rappel mesures générales d’hygiène.

Les axes stratégiques extra-sanitaires - 2 - Organiser la continuité de l’État et la vie sociale et économique dans un contexte dégradé : maintien des conditions de vie des personnes à domicile (solidarité de voisinage, consolidée par les collectivités locales). maintien des activités essentielles à la continuité de l’action de l’État et pour la sécurité et la vie des populations (dont alimentation). sécurisation des installations dangereuses. maintien de l’ordre public. - Organiser la communication PHA S E PANDÉM I QUE

Les axes stratégiques en matière d’organisation des soins 1 PHA S E PANDÉM I QUE - Hygiène +++ (malades, sujets contacts, professionnels de santé) et - Maintien à domicile des malades +++ afin de réserver les capacités hospitalières pour les cas les plus graves.

Aspects cliniques du virus pandémique HxNy Étant donné la diversité des symptômes, les signes cliniques d’une grippe pandémique sont difficilement prédictibles. La symptomatologie n’en est pas connue. Les premiers symptômes du nouveau virus ressembleront probablement à ceux de la grippe saisonnière, pouvant rapidement s’aggraver du fait de troubles respiratoires sévères (Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë). Rester vigilant sur les autres diagnostics de fièvre. Mars 2006

Mesures barrières « Ensemble des mesures faisant barrière à la diffusion de l’agent infectieux . » RISQUES Proximité de moins de 2 mètres Densité de personnes dans ce rayon de proximité Proportion de personnes infectées dans ce rayon Confinement Pas de turn-over des personnes ACTIONS Information /formation des personnels Strict respect des: -règles d’hygiène -protection des personnels mouchoirs Usage Unique, masques pour patients et visiteur , sacs poubelle Vaccination grippe saisonnière

Précautions standard +/- contact Précautions respiratoires + gouttelettes P. standard : Désinfection par friction avec solution hydro alcoolique, à défaut lavage des mains avec savon antiseptique Entre deux soins et entre deux patients Pour tout contact avec le patient et son environnement immédiat Port de lunettes + casaques de protection lors d‘actes exposant aux sécrétions respiratoires (prélèvement naso-pharyngé, intubation, …) P. contact pour les soins rapprochés: Port de gants non stériles à usage unique, lors des soins Port de sur blouses lors des soins rapprochés

Gestes réflexes Lavage mains SHA Masques Chirurgical / FFP2 Goutelettes Aérosols

Prendre exemple sur certains…

Face à un patient en phase pandémique Professionnels de santé libéraux Face à un patient en phase pandémique Services sanitaires aux frontières Autres Services de l’Etat Médecins libéraux Sapeurs pompiers SAMU - Centre 15 Non Consultation médicale (et maintien à domicile) Interrogatoire et recherche de signes de gravité Oui Envoi d’un moyen (SMUR, VSAV, ambulance …) Transport vers un établissement de santé prédéterminé et prévenu par le Samu - Centre 15

Conseils pour le patient suivi à domicile 1. Dès le début des symptômes, placer le malade dans une pièce en limitant les contacts avec son entourage. PHA S E PANDÉM I QUE 2. Rappeler les conseils d’hygiène essentiels au malade : - se couvrir la bouche lors d’une toux, puis se laver les mains, - se couvrir le nez lors des éternuements, puis se laver les mains, - se moucher avec des mouchoirs en papier à usage unique jetés dans une poubelle recouverte d’un couvercle, puis se laver les mains, de même pour les masques chirurgicaux usagés, - cracher systématiquement dans un mouchoir en papier à usage unique jeté dans une poubelle recouverte d’un couvercle, puis se laver les mains. - prescrire des masques chirurgicaux qui seront utilisés par le malade lors de la présence d’un tiers dans sa chambre, ou s’il sort de sa chambre.

3 . Rappeler les conseils d’hygiène essentiels à l’entourage : Aérer régulièrement la pièce. Jeter les déchets ménagers (mouchoirs en papier, masques chirurgicaux) dans un sac en plastique, hermétiquement fermé. Porter un masque pour entrer dans la chambre du malade et limiter les contacts. Nettoyer les objets courants du sujet (serviettes, couverts, linge, etc.) au savon et à l’eau chaude. Adopter une hygiène rigoureuse des mains après chaque contact avec le malade (solution hydroalcoolique ou savon). PHA S E PANDÉM I QUE : -

Si il existe des signes de gravité : à savoir…

Ou encore…

Stratégie d’utilisation des antiviraux > En prophylaxie L’usage préventif des antiviraux ne pourrait pas contenir entièrement une pandémie ; toutefois, dans l’optique de freiner la progression des nouveaux cas, la communauté internationale, notamment l’OMS, pourrait envisager d’envoyer des antiviraux dans une zone géographique limitée connaissant un début d’épidémie. Les décisions concernant la mise en œuvre de traitements en prophylaxie se fonderont sur les avis des experts, notamment de la cellule d’aide à la décision. > En curatif Le stock national d’antiviraux (antineuraminidases) doit être utilisé en priorité en traitement curatif. Mars 2006

Vaccin pandémique HxNy On ne connaît pas le nouveau virus HxNy qui serait à l’origine d’une pandémie. Il faudra compter entre 6 à 12 mois pour développer un vaccin une fois la souche isolée. Mars 2006

VACCINS - Possibilité d’une vaccination « en anneau » avec le vaccin grippal « saisonnier » des sujets contacts avec un foyer aviaire pour limiter la possibilité de recombinaison génétique virus aviaire/virus humain (mesure de protection collective) - Production d’un vaccin suite à l’identification du virus recombiné responsable de la pandémie (vaccin contre virus pandémique) en respectant les étapes (notamment la réalisation des tests d’innocuité) dans un contexte d’urgence sanitaire (==> préparation d’un pré-vaccin à partir du virus aviaire H5N1 : CSHPF saisi sur modalités d’utilisation ). Le problème majeur étant la capacité à le produire rapidement (4 mois après fourniture des souches par l’OMS => disponible pour les vagues épidémiques suivantes) et en quantité suffisante ! Commande de 40 M de doses vaccinantes. PM, protection offerte par vaccin antipneumococcique M O Y E N D L U T Capacité mondiale de production : 300 Millions de doses/an !!! Vaccination anti pneumococcique (alternative interressante en attendant vaccin anti gripe) Portage viral : 2 fois plus chez enfants que adultes ==> vaccination enfants en poriorité Vaccin saisonnier (hémisphère Nord) 2005/2006 : A/H1N1 (1999) - A/H3N2 (2004) - Souche B (Shangai 2002/Jiangsu 2003 ou Jilin 2003

LA GESTION DE CRISE AU CHRO LE CAS DE LA GRIPPE AVIAIRE

LES GRANDS PRINCIPES DE FONCTIONNEMENT DU PLAN BLANC L’OBJECTIF : Permettre à tout établissement de faire face à une situation exceptionnelle: En maintenant une continuité des soins courants En absorbant un afflux inhabituel de victimes En préservant la sécurité des patients En garantissant la sécurité des personnels

DÉCLENCHEMENT DU PLAN BLANC Événement catastrophique brutal ou Situation de crise malgré les mesures anticipées Plan blanc déclenché par le Directeur Général ou le Directeur Général Adjoint en son absence (ou à la demande du préfet en cas de plan blanc élargi) Réunion de la cellule de crise du plan blanc Gestion de l'accueil État des lits et constitution des équipes de soins Logistique Organisation des soins médicaux et médico-techniques Communication LEVÉE DU PLAN BLANC Plan de circulation et matériel

LE PRINCIPE : LA SEPARATION DES FLUX Urgences Absolues : locaux SAU Urgences Relatives : SAU ou salle d’attente radiologie centrale (si plus de 25 personnes) Impliqués : salle d’attente d’anesthésie réanimation (HLS) , salle Roux (HPM) Accueil familles : salle réunion pharmacie (HLS), salle IPROS (HPM) Déclenchement de la Cellule d’Urgence–médico-psychologique

PROCÉDURE DE RAPPEL DU PERSONNEL Le DMU : procédure de rappel spécifique La cellule administrative : rappel des médecins en fonction des besoins (chirurgie, infectieux…) le directeur des soins : rappel des cadres supérieurs qui rappellent le personnel nécessaire

Ces numéros ne sont utilisés qu’en cas de plan blanc ou de crise MAINTENANCE DU PLAN Les coordonnées du personnel sont répertoriées sur des listes déposées dans les services. Il appartient au cadre de chaque service d’assurer la mise à jour de ces listes. Ces numéros ne sont utilisés qu’en cas de plan blanc ou de crise  

" ANNEXES " NRBC Même principe de fonctionnement que le plan blanc (cellule de crise, organisation de l’accueil, etc…) Avec des préoccupations spécifiques

RISQUES NUCLEAIRE RADIOLOGIQUE BIOLOGIQUE CHIMIQUE Ces 4 risques peuvent toucher un grand nombre de victimes, et peuvent entraîner une rapide saturation des moyens d ’accueil institutionnel Ces risques sont réels : centrales nucléaires, usines seveso, maladies contagieuses Les victimes présentent une caractéristique supplémentaire rendant difficile leur prise en charge : La CONTAMINATION Ces 3 éléments font que la situation est d’emblée à gérer comme une situation de crise majeure

LE RISQUE BIOLOGIQUE OBJECTIF : éviter la contamination du personnel et des autres patients : En déterminant des flux spécifiques et des secteurs d’hospitalisation dédiés pour les patients contagieux En appliquant des procédures d’isolement et en utilisant des tenues de protection efficaces (masques, gants, lunettes, surblouse)

Organisation interne en cas de crise biologique 1 cas suspect  application de la procédure de prise en charge d’un patient contagieux au SAU Quelques cas suspects par jour  tri dans la salle des brancards : Hospitalisation dans un secteur dédié pour les cas graves (avec procédures d’isolement) Retour à domicile avec traitement pour les cas bénins Flux continu de cas suspects  possibilité d’installation d’une tente à l’entrée pour effectuer le tri

PLAN BIOTOX

Un site réservé aux professionnels : http://dgs-urgent.sante.gouv.fr La liste de diffusion "DGS-urgent" permet aux professionnels de santé de recevoir automatiquement des messages les avertissant de problèmes sanitaires urgents. Pour bénéficier de ce service, il suffit de s’inscrire S O U R C E