Congrès international de médecine pluridisciplinaire sous l’égide de l’IFDA GAMMARTH, TN - 27 et 28 mars 2010

INSULINO-THERAPIE FONCTIONNELLE Dr Mélika Chihaoui Pr Ag Myrvat Kamoun Pr Hédia Slimane Service Endocrinologie-Diabétologie Hôpital la Rabta 27 Mars 2010

INTRODUCTION Nouvelle approche du traitement du DT1 Mise en place en 1983 en Allemagne et en Autriche (R. K. Bernstein, W. Waldhaüsl, K. Howorka) Pour palier aux inconvénients de l’Insulinothérapie intensive =>meilleur contrôle glycémique + ↓ complications dégénératives mais - hypoglycémies - rythme de vie et régime stricts Diabetes Control and Complicate Trial (DCCT)

PRINCIPE de L’INSULINOTHERAPIE FONCTIONNELLE Mimer la sécrétion physiologique d’insuline adapter l’insulinothérapie au mode de vie  rigidité thérapeutique L’insulinothérapie s’adapte à la vie! Nouveau concept. rigidité thérapeutique (horaires des repas réguliers, nécessité fréquente de collations, régularité dans la composition des repas, difficultés possibles dans la pratique d’un sport, etc.). C’est la vie qui doit s’adapter à l’insulinothérapie ! insulinothérapie fonctionnelle « sur mesure ».

OBJECTIFS améliorer l’équilibre glycémique sans augmenter la fréquence des hypoglycémies, en particulier les hypoglycémies sévères • adapter l’insulinothérapie au style de vie des patients: horaire des repas et quantité des apports glucidiques. Nouveau concept. rigidité thérapeutique (horaires des repas réguliers, nécessité fréquente de collations, régularité dans la composition des repas, difficultés possibles dans la pratique d’un sport, etc.). C’est la vie qui doit s’adapter à l’insulinothérapie ! insulinothérapie fonctionnelle « sur mesure ».

CONDITIONS Désireux d’autonomie et de responsabilisation Disponible: calculs, auto-surveillance, tenue d’un carnet Capacités de comprendre Suivre une formation Moyens d’auto-surveillance GAD: 4-6 /j Prise de décision thérapeutique Injections multiples (4-6/j) ou pompe Accepter de pratiquer des épreuves => formation par étape pour l’acquisition d’un savoir faire dans l’adaptation des doses d’insuline Désirs de responsabilité et d’autonomie des patients formations successives, par étapes, leur permettent d’acquérir un savoir-faire dans l’adaptation des doses d’insuline selon leur mode de vie respectif. méthode pédagogique remarquable pour permettre aux patients diabétiques d’acquérir une maîtrise personnalisée de leur traitement. GAD: quatre à cinq en régime de croisière, avec prise de décision thérapeutique en fonction des résultats. Le sujet « devient son propre médecin », il paraît nécessaire de prendre en considération les facteurs dispositionnels (trait de personnalité, type A, etc.) et dynamiques de sa personnalité (stratégies de coping, alexithymie, anhédonie, estime de soi, etc.).

POPULATION CIBLE les diabétiques: - en activité, ayant des horaires variables pour les repas, - qui voyagent beaucoup (décalages horaires) les sportifs, Chez qui un équilibre glycémique parfait est indispensable: programmation d’une grossesse - qui souhaitent une plus grande liberté thérapeutique.

PRINCIPES

SECRETION PHYSIOLOGIQUE D’INSULINE Sécrétion prandiale : gère les apports glucidiques prandiaux Sécrétion basale : assure la normoglycémie à d des repas la sécrétion basale, assurant la normoglycémie à distance des repas ; la sécrétion prandiale qui « gère » les apports glucidiques prandiaux Schéma : Profil nycthéméral de la sécrétion d’insuline

PARAMETRES DE L’ITF 1- Besoins en basal 2- Besoins prandiaux : U/P = unité/portion de10g de glucides 3- Pouvoir hypoglycémiant d’1U d’insuline 4- Pouvoir hyperglycémiant de 10g de glucides

INSULINE BASALE ‘insuline pour vivre’ Epreuve de jeune glucidique de 24h: - objectifs:- analyse du profil glycémique basal - rechercher une éventuelle anarchie glycémique (phénomène de l’aube) - évaluer les besoins en insuline et la durée d’action de l’insuline - intérêt éducatif - activité normale - Repas permis: thé, café, légumes, protides en quantité contrôlée (viande, poisson, œuf, fromage) - auto-surveillance/ 2 - 3h - si Gie > 1.20g/l→ la corrige par de l’insuline rapide - si glycémie stable entre 0.70 et 1.20g/l: OK analogue lent ou pompe: 0.35UI/Kg/j Phénomène de l’aube jeûne glucidique. Cette expérience est fondamentale au plan pédagogique. Elle démontre la nécessité impérative d’une « couverture » insulinique de base, même en l’absence de toute prise alimentaire ; elle permet de comprendre et d’éviter les hypoglycémies classiques de fin de matinée ou de milieu de nuit (entre 2 et 4 heures du matin). L’insuline de base injectée est considérée comme efficace si la glycémie reste stable au cours des 24 heures, sans hypoglycémie. La variation glycémique ne doit pas dépasser ± 0,35 g/l au cours du jeûne pour considérer que la dose est bonne. Dans notre expérience, ce test démontre souvent que la dose d’insuline de base habituelle est excessive par rapport aux besoins. En outre, grâce au jeûne, il est possible de mettre en évidence la durée réelle d’action de l’insuline basale. L’expérience du jeûne démontre la possibilité d’une liberté horaire pour les repas et autorise les jeûnes religieux. d’évaluer au mieux les besoins de base, ce qui est fondamental dans la prévention des hypoglycémies modérées ou sévères. Le jeûne glucidique permet d’évaluer au mieux l’insulinothérapie basale. Bonne dose = pas d’hypoglycémie + variation gly max ± 0,35 g/l

Exemple: Epreuve de jeûne glucidique: DT1 20 ans, 60 kg → basale: 0.35 x 60 = 21 UI au coucher → - petit-déjeuner : café ou thé sans lait ni sucre, ni pain - déjeuner et le dîner: salade, 100 g de viande ou poisson, ou oeuf, ± morceau de fromage. → activité physique ordinaire 8h 10h 12h 14h 16h 18h 20h 22h 0h 3h 6h 8h 0.90 1.19 0.85 1.10 0.95 1.05 1.15 1.25 0.90 0.90 0.95 0.85 ⇒ l’insuline basale est bien dosée et agit régulièrement

INSULINE PRANDIALE (‘insuline pour manger’) analogue rapide pour chaque prise alimentaire Dose fonction: - glycémie de départ, objectifs thérapeutiques, activité physique - quantité de glucides, lipides, protides et alcool Pour les glucides: petit déjeuner: 2U/10g de glucides déjeuner: 1U/10g de glucides dîner: 1.5U/10g de glucides Le repas évalué en glucides doit ensuite être traduit par le diabétique en unités d’insuline selon ses algorithmes personnels. Dans une étude récente [16], concernant 26 diabétiques de type 1, peptide C négatif, nous avons comparé les profils glycémiques et triglycéridémiques toutes les 2 heures pendant 6 heures suite à des repas identiques en charge glucidique, mais contenant de façon aléatoire 30 ou 60 g de lipides. Nous avons mis en évidence l’influence des lipides alimentaires sur la régulation glycémique postprandiale. On observe une augmentation glycémique prolongée, de façon significative, après le repas gras. Certains diabétiques paraissent plus sensibles à cette influence. Il semble que cet effet soit lié à un ralentissement de la vidange gastrique [17, 18], mais aussi et surtout à des phénomènes d’insulinorésistance avec augmentation prolongée des triglycérides après les repas. Brackenridge [19], quant à elle, souligne l’impact glycémique d’un repas très riche en protéines (type fondue bourguignonne) et propose soit de majorer la quantité d’insuline calculée au moment de l’injection préprandiale, soit de faire une injection supplémentaire au cours ou après le repas. L’hyperglycémie induite par ce type de repas riche en protéines survient en effet quelques heures après la prise alimentaire, liée à la néoglucogenèse hépatique à partir des acides aminés glucoformateurs (c’est d’ailleurs la raison pour laquelle la ration de protéines doit être contrôlée lors du jeûne glucidique). L’apport de boissons alcoolisées peut avoir un impact sur la glycémie. En l’absence d’apports glucidiques, le risque d’hypoglycémie est bien connu. Mais au cours d’un repas, il semble que, chez certains patients, cela entraîne une hyperglycémie tardive, 6, voire 8 heures après le repas. Il n’est pas possible d’anticiper en augmentant l’insuline prandiale. Il est souhaitable de faire un correctif avant le repas suivant ou au moment du constat.

Quantités de glucides contenues dans les aliments ¼ baguette

Pour les lipides: si repas gras => hyperglycémie + prolongée => + 2-6 UI Pour les protides: si repas riche en proteines => hyperglycémie tardive par néoglucogenèse hépatique => + injection au cours ou après le repas Si alcool => peut donner hypo ou hyper tardive 6 à 8H après => corriger avant le repas suivant ou au moment du constat

Pour le petit déjeuner G0: 0.80 g/l Petit déjeuner: - 200 ml de lait + - ¼ baguette + - 1 yaourt nature Activité physique modérée 10 + 30 + 5= 45g de glucides NovoRapid*: 4.5 x 2= 9 U Glycémie post-prandiale: 1.10g/l

VALEUR CORRECTIVE D’INSULINE ‘insuline pour soigner’ Pouvoir hypoglycémiant d’1 U d’insuline Permet la correction précise d’une hyperglycémie quelque soit le moment de la journée Souvent ajoutée à l’insuline prandiale 1 U d’insuline ⇒ Gie de 0.30-0.50g/l => ‘céder à la tentation’ et corriger sa glycémie

Pour le déjeuner Glycémie pré-prandiale: 1.80 g/l 1 sandwich + 1 orange + 1 yaourt nature 60 + 20 + 5= 85g de glucides 8.5 x 1 = 8.5 U + Dose corrective: + 2 U + 2 U → 11 U de NovoRapid* Glycémie post-prandiale: 1.20g/l

ELEVATION GLYCEMIQUE AU RESUCRAGE 10g de glucides ⇒ ↑ glycémie de 0.30-0.40g/l Si Gie pré-prandiale < 0.70g/l => resucrage ou ↓ insuline rapide

Pour le dîner Glycémie pré-prandiale: 0.60 g/l Salade 200g de pâtes (8 càs) 1 bief teck 33 cl de soda → 10 + 40 + 0 + 35 = 85g → 8.5 x 1.5 = 13 U + Dose corrective: - 1U 13 - 1 → 12 U Glycémie post-prandiale: 1.10g/l

Resucrage en cas d’hypoglycémie (20g de glucides → 0.80g/l) Les plus hyperglycémiants (20g): 4 morceaux de sucre 1 verre de soda ou de jus de fruit 1 càs de miel ou de confiture Autres moins hyperglycémiants: 1 fruit ou 1 compote ou 4 fruits secs 30 g de pain ou 2 biscottes ou 30 g de céréales 1 yaourt aux fruits ou 1 crème dessert 2 madeleines ou 4 petits sablés ou 4 petits beurre 8 petits carrés de chocolat

SITUATIONS PARTICULIERES Activité physique modérée: -20% Activité physique intense > 1h: -50% Corticothérapie: +20-50% Fièvre: +

EDUCATION En hospitalisation de semaine /en ambulatoire Par groupe Equipe: infirmière spécialisée, diététicienne, diabétologue, ± psychologue Programme: - composition des aliments (aliments factices, repas en libre service) - évaluation quantitative équivalences en unité de glucides (10 g) calcul des doses d’insuline Documents adaptés Exercices pratiques et discussion

CONCLUSION Meilleur équilibre glycémique (HbA1c, hypo) Meilleure qualité de vie Liberté alimentaire (horaires, qualité, quantités) Education lourde contraintes Quantité d’insuline ≈ 0.6 U/kg/j, soit ≈ 40 U si 70 kg → 40 à 50%: sécrétion basale → 50 à 60%: sécrétion prandiale

Questions ? ~ Réponses !

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