APPROCHE DIAGNOSTIQUE DES MASSES PULMONAIRES EXCAVEES MULTIPLES L.Sahnoun, H.Abid, S.Haddar, I. Ammar, H.Fourati, K.RekiK°, J.Mnif, KH. Ben Mahfoudh, Z.Mnif Service de radiologie, CHU Habib Bourghuiba SFAX °Service de pneumologie, CHU Hédi Chaker SFAX

INTRODUCTION La description sémiologique de nodules pulmonaires à contenu aérien permet de les différencier en lésions kystiques et cavitaires . L’analyse sémiologique de ces lésions permet, par conséquent de proposer une approche diagnostique .

PATIENTS ET METHODES Revue rétrospective de 19 dossiers entre 2009 et 2011. Explorés par radiographie pulmonaire et TDM thoracique. On inclut dans la revue tous les nodules pulmonaires excavés.

RESULTATS Moyenne d’âge de 45ans. Prédominance masculine avec un sex ratio de 1,4. La toux , la dyspnée et la douleur thoracique sont les principales circonstance s de découverte.

IMAGERIE Radiographie thoracique : TDM thoracique: Nodules excavés (5cas) Lâcher de ballon (3 cas) Normale (11cas) TDM thoracique: nodules isolés (13cas) Associés à d’autres anomalies (6 cas) La taille des lésions comprise entre 1 et 4cm. La paroi : fine < 2mm ( 7 cas) épaisse > 2mm (12 cas)

Répartition des lésions variable selon l’étiologie: Diffuse ,au hasard , prédominant aux bases dans les métastases. à différents stades , aux apex épargnant les bases dans l’histiocytose X. Plurilobaire dans la staphylococcie. Caverne drainée par une bronche associé à des micronodules centrolobulaires réalisant l’aspect d’arbre en bourgeon dans la tuberculose.

Lobes supérieurs avec des nodules de distribution lymphatique , épaississement péri bronchovasculaire , septal et des plages en verre dépoli dans la sarcoïdose. Etage supérieur et moyen dans la PR. A paroi épaisse et irrégulière dans la granulomatose de Wegner. Entouré par un halo en verre dépoli avec condensations triangulaires sous pleurales dans l’aspergillose invasive.

Etiologies de nodules pulmonaires excavés multiples Infectieux: Tuberculose Aspergillose Staphylococcie Néoplasique: Métastases de cancers ORL chez l’homme et gynécologique chez la femme Inflammatoire: Vascularite : granulomatose de Wegner Connectivite: polyarthrite rhumatoïde Granulomatose: sacoïdose , Histiocytose X lymphangioleiomyomtaose

Démarche diagnostique La gamme diagnostique dépend : Contexte clinique: Vascularite Néoplasie Infectieux Terrain Immunodépression Tabagisme Signes radiologiques associés Aspect du kyste: paroi, contenu, topographie

Infectieux:tuberculose Multiples condensations excavées apicales bilatérales et apicale du segment inférieur gauche Micronodules centrolobulaires branchés: aspect d’arbre en bourgeon Micronodules centrolobulaires groupés: nodules acinaires Hydropneumothorax gauche

Infectieux: Tuberculose Tuberculose primaire: cavité rare Tuberculose post primaire: C’est l’évolution classique de foyer tuberculeux, suite à une liquéfaction et drainage bronchique Cavités fréquentes : cavernes tuberculeuses: isolées ou dans des condensations multiples ou uniques taille variable des lésions épaisseur de parois variables

Associe des condensations, lésions fibreuses rétractiles localisation préférentielle: postérieure et apicale des lobes supérieurs et apicaux des lobes inférieurs l’association à des micronodules centrolobulaires réalisant l’aspect d’arbre en bourgeon est très évocatrice du diagnostic Associe des condensations, lésions fibreuses rétractiles Tuberculome = cavitation particulière : calcifications concentriques stratifiées, cavité périphérique en forme de croissant ou de fissure

Infectieux: staphylocoque Embolies septiques sur endocardite infectieuse à Staphylocoque Porte d’entrée = thrombophlébite suppurée Association possible de nodules excavés, de cavités kystiques, de condensations ou masses excavées à contours mal définis Prédominance aux bases et en périphérie (dissémination hématogène)

Infectieux: staphylocoque ce sont des lésions franchement excavées, à paroi plus au moins fines selon le degré de l’évolution. Apparaissent dans le cadre de pneumopathie suppurative par emboles septiques. Elles sont de distribution pluri lobaire, associés à des foyers multiples.

Infectieux: aspergillose Nodule avec halo de verre dépoli L’excavation « rapide » des nodules est évocatrice du diagnostic dans un contexte d’immunodépression. Bien que rapide, l’excavation reste trop tardive pour servir de test diagnostique

Infectieux: aspergillose Au début (stade d’aplasie fébrile): une ou plusieurs opacités arrondies à contours mal définis Par la suite: apparition d’un halo de surdensité en verre dépoli « hémorragie alvéolaire » Ultérieurement ( sortie de l’aplasie et correction de l’immunité) cavitation sous forme de croissant gazeux

Néoplasie: métastase nodules pulmonaires diffus bilatéraux dont la plupart sont excavés compliqué par un pneumothorax Métastase d’un carcinome médullaire anaplasique de la thyroide

Néoplasie: métastase Les tumeurs primitives les plus en cause: cancer de la sphère ORL chez l’homme cancer gynécologique chez la femme cancer rénal sarcome osseux Paroi épaisse ou fine et régulière Distribution au hasard avec prédominance aux bases Toutes peuvent s’excaver sous chimiothérapie

Inflammatoire: sarcoïdose nodules et masses pulmonaires excavés de contours spiculés dans le cadre d’une sarcoïdose pseudo tumorale atypique

Inflammatoire: sarcoïdose Nodules, masses ou condensations excavés: rare Unique ou multiple , Inférieur à 5 cm paroi épaisse ou fine ,mais régulière lésions parenchymateuses et médiastinales associées: épaississement septal, péri bronchovasculaire, verre dépoli, micronodules centrolobulaires et de distribution lymphatique prédominant aux lobes supérieurs, ADP médiastinales bilatérales symétriques non compressives

Inflammatoire: wegner multiples nodules parenchymateux bilatéraux ayant une distribution péribronchovasculaire , confluents par endroit , dont certains excavés

Inflammatoire: wegner L’atteinte pulmonaire est la plus fréquente, présente dans 90% des cas . Des nodules ou des masses pulmonaires : taille variable (1à10 cm), multiples mais en nombre limité généralement inférieur à 10 tendance à l’excavation (50%) souvent à parois épaisses et irrégulières Parfois, entourés d’un halo en verre dépoli

Inflammatoire: wegner Les condensations alvéolaires sont notées dans 30 à 50% des cas L’atteinte trachéo-bronchique se traduit par un épaississement de la paroi de la trachée et des bronches L’épanchement pleural

Inflammatoire:histiocytoseX Association de lésions nodulaires multiples et de lésions kystiques prédominants aux lobes supérieurs , épargnant les bases

Inflammatoire:histiocytoseX Sexe masculin Jeunes de 20 à 40 ans Grand fumeur Évolution naturelle de la maladie: nodules nodules troués kystes La coexistence de ces lésions est très évocatrice de la maladie +++ Kystes < 1 cm , à paroi fine < 2 mm Prédominance lobaire supérieure Épargnant les bases Parenchyme pulmonaire adjacent pathologique

Inflammatoire:lymphangioléiomyomatose Kystes diffus, à paroi fines, arrondis dispersés

Inflammatoire:lymphangioléiomyomatose Sexe féminin en âge de procréation Kystes de taille variable de 2à 5 cm Paroi fine < 2mm Pas de prédominance topographique Distribution diffuse Parenchyme pulmonaire adjacent normal Ces kystes sont compliqués souvent de pneumothorax Chylothorax et œdème pulmonaire

conclusion le syndrome cavitaire est défini par une clarté intra parenchymateuse circonscrite Deux entités sont distinguées: Le kyste dont la paroi est < à 2mm La cavité à paroi > à 2mm Plusieurs étiologies sont identifiées dont certaines ont des critères sémiologiques caractéristiques